AHAASA自性颅内出血诊疗指南.docVIP

2010年AHA/ASA自发性颅内出血诊疗指南 2010-10-13 03:53 　　2010年AHA/ASA自发性颅内出血诊疗指南 　　赵文娟(译) 　　自发性颅内出血(Intracerebral Hemorrhage，ICH)是全球范围内致残和致死的重要原因之一，虽然很大程度上是由于ICH缺乏特异性的靶向治疗，但也与临床医生对于ICH的干预，手术的目标和成功率知之甚少有关，最近的研究证实：少量颅内出血的患者通过有效地医学干预可以提高的长期生存率，从而提示有效地医学干预可以大大改善ICH的致残率和致死率;即使没有特异性的治疗方法，综合的医学干预对ICH的死亡率亦有着直接的影响。2010年AHA新指南是2007年指南的更新，如对血压、血糖控制，凝血障碍以及抗血小板治疗患者的处理，外科适应症以及在再出血的预防都有更新。该指南旨在让临床医生明白，临床决策的正确与否对ICH患者的预后起着决定性作用。另外，新指南还旨在提供基于证据的决策框架。图l为应用的建议分类和证据水平 　　院前管理 　　ICH是一种急症，ICH的快速诊断和评估至关重要，因为ICH 发生后在最初几小时内病情进展非常常见;院前急诊医疗评估与急诊室评估对比发现，超过20%的患者在此过程中Glasgow昏迷评分(GCS)将下降超过2分，该组人群死亡率大于75%。 　　院前急救的首要目的即是提供呼吸和循环支持并尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位，其次，院前急救人员还应了解发病时间(或患者最近被发现正常的时间)和病史，用药情况。 　　急诊室管理 　　每一个急诊室都需要做好治疗ICH患者的准备或者具有快速转移ICH患者至专门的诊疗中心的预案，这一点极其重要;诊治ICH必须的资源包括：神经病学、神经影像学和神经外科学的协作，关键的诊疗条件如训练有素的护士和医生;在急诊室，面对ICH患者，医生、护士的工作应平行开展，恰当的医疗措施应该以最快的速度实施，并同时进行有效地病情评估。 　　神经影像学 　　突发局灶性神经症状提示脑血管病变，但是，单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的;呕吐，收缩压≥220mmHg，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示ICH。但这些均无特异性，因此神经影像学证据是必须的，CT和MRI都是很好的选择，CT 和MRI梯度回波T2加权像对识别急性出血都很敏感，而MRI梯度回波T2加权像对识别早期出血更有价值。因此，从症状发生到初次影像学检查的时间越短，后续的影像学检查越有可能发现血肿扩大;血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆;CT血管造影和增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的重要证据;MRI和CT血管造影、静脉造影对发现继发性颅内出血的病因(包括动静脉畸形，肿瘤，moyamoya和脑静脉血栓形成)都比较有效;如果临床怀疑或者其他检查提示潜在的血管病变，应该考虑血管造影;下述情况提示存在颅内出血为继发性：1.临床证据：以头痛为前驱症状，神经病学上的(neurological)，或全身症状;2.影像学证据：蛛网膜下腔出血，非圆形血肿，初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿以及其它脑内异常结构如肿块等。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑MR或CT静脉造影。 　　建议： 　　1.快速影像学检查(CT或MRI)来鉴别缺血性中风和ICH(Ⅰ级推荐，A级证据)。 　　2.行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者(Ⅱb级推荐，B级证据);如果临床表现和影像学检查可疑，增强CT、增强MRI、MR血管造影、CT血管造影或静脉造影，静脉造影对发现潜在器质性病变(包括血管畸形，肿瘤)具有一定价值(Ⅱa级推荐，B级证据)。 　　ICH的诊治 　　止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成 　　潜在的凝血异常，如口服抗凝药物(OACs)、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量或数量异常都会加重ICH的病情;ICH患者中12%-14%具有口服抗凝药物治疗的病史，且随着华法林用量的增加，这一比例随之增加;因此，识别潜在的凝血异常对治疗策略的制定非常重要。 　　对于口服抗凝药物治疗并发生致命性出血，如颅内出血的患者，总体的建议是以最快的速度纠正INR;过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆(FFP)，目前建议早期联合应用凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrates， PCCs)及重组凝血因子VIIa。凝血酶原复合物是血浆来源的凝血因子提取物， PCCs被推荐用于纠正口服华法令引起的凝血异常。 　　重组FVIIa被批准用于治疗具有高滴度FVII因子抗体或先天性FVII缺乏的血友病患者，已经成为治疗自发性或OAC相关的ICH有