老年胃食管反流病中西医治疗进展要点.docVIP

　老年胃食管反流病中西医治疗 目前整个世界都面临老龄化的趋势。据预计，到2050年底，中国60岁以上的老年人口将达4.34亿，占总人口的31％。老年人工作能力降低，工资来源相对单一，身体衰老退化，整体功能下降，对治疗的承担能力有限，生活质量低下已是不争的事研究所(李黎)实。为适应这个老龄化的社会，医学研究的重点与医疗资源的分配已渐向老年疾病倾斜。 老年胃食管反流病并不是老年人所特有的疾病，但随着胃食管反流病(gastroesophageal refluxdisease，GERD)在全球的高患病率，老年患病人群的基数也在逐年增加，成为广受关注的消化系统慢性疾病。同其他患病人群一样，老年胃食管反流病也是由胃内容物反流而引起的不适症状和(或)并发症，包括反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)、非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease，NERD)、Barrett食管三种临床类型。但有所不同的是，老年GERD发病在某些方面有更为突出的表现，比如：与食管酸暴露密切相关；食管敏感性较年轻人降低；滑动性裂孔疝发生率高；某些药物频繁使用导致抗反流屏障减弱等。目前已开展一些老年GERD中西医治疗的研究，但还未形成公认的治疗方案，本文就近五年来老年GERD的中西医治疗方法作一概述。 1.西医治疗 目前西医对老年GERD的治疗方案同中青年无异。除少数严重并发症患者行手术治疗外，仍以西药治疗为主。 1.1西药治疗 西药治疗以GERD常规用药抑酸剂加促胃肠道动力药为主。在控制反流症状方面疗效显著。但单一的靶点治疗过于局限，因而对反流以外的其它症状作用有限。而老年人反流症状相比中青年并不突出，反而是食管外的某些症状：腹胀、纳差、吞咽困难、呕吐、呕血、黑便、消瘦的发生率明显高于中青年，这对于老年GERD治疗方案的确立显然是个挑战。 质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)是GERD最常用的药物。其抑酸作用强，特异性高。而对于老年人，酸暴露显著增加，甚至有学者经研究认为完全愈合老年GERD需要更强的胃酸抑制。李军等从11例长期服用PPl的老年人进行长期随访观察，分析其临床症状及内镜上消化道黏膜病变的发展变化，研究长期用药的影响。结果发现1 1例患者在随访中，长期使用质子泵抑制剂均取得良好的症状控制。 质子泵抑制剂可与质子泵形成不可逆的结合，使质子泵失活，抑制质子泵的抑酸功能。不同药物活化速度不同，结合的靶点数不同，起效和维持时间也不同。奥美拉唑主要涉及两个胱氨酸，而雷贝拉唑涉及更多个半胱氨酸残基，故雷贝拉唑起效快，持续作用时间长。石涵对72位老年反流性食管炎患者分别予雷贝拉唑和奥美拉唑口服一定时间疗效观察后，发现雷贝拉唑疗效更好。 但PPl存在个体差异，且对食管的高敏感性、非酸反流、夜问酸反流具有其局限性。大剂量的PPl使用可抑制维生素812的吸收，且有些药物如酮康唑、地高辛在酸抑制下，吸收大大减少。老年人群同样是心血管疾病的高发人群，且自身免疫力较差，易受真菌感染，这对兼并有多种系统疾病的老年人来说也是种两难的选择。 在治疗重症GERD时，促胃肠动力药物与抑酸药物联合使用比单药治疗更有效。周喜汉等通过对82例老年反流性食管炎的临床观察发现，雷贝拉唑联合伊托必利是治疗老年反流性食管炎的理想药物。但这类药物临床治疗价值有限，且易造成嗜睡、腹痛、腹泻、肝转氨酶升高等不良反应。由于服用抗反流药物周期长，许多患者往往因为经济上不能支付长时间的服药费用或不能规则服药而影响治疗效果。 中老年随着年龄的增长，常出现植物神经紊乱，变得抑郁、焦虑、多疑。可以适当选用些调节植物神经的药物，如氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)。徐光辉等通过黛力新辅助治疗85例中老年NERD患者的临床疗效观察，显示黛力新对缓解胃食管反流症状有效。 1.2手术和内镜治疗 近年来，GERD手术和内镜治疗不断发展，新方法、新技术层出不穷，其目的主要以抑制胃内容物反流为主。老年人心肺等基础疾病多，且年龄也是手术的风险之一。对老年开展手术、内镜治疗还需进一步探讨其安全性和有效性。 GERD手术治疗方式众多，最常用的为全胃底折叠术(Nissen手术)及部分胃底折叠术(Toupet手术)。其缓解症状、愈合食管炎与PPl疗效相当。近年来开展的腹腔镜术，具有安全性高、住院时间短等优点。然而腹腔镜手术术后有腹胀、恶心、吞咽困难等症状，对术后生活质量产生影响。手术不能解决所有问题，手术后许多患者仍需继续服用药物。 内镜治疗GERD是一项新技术，主要包括内镜下缝合治疗、内镜下射频治疗法、内镜下注射治疗法、内镜腔内胃成形法。其丰富了GERD治疗新领域，70％-87％的RE患者可以缓解持续症状，甚至停用PPl。但其远期疗效仍需进一步