示范乡镇创建模板.docVIP

创建全民健康生活方式 示范街道/乡镇 台 账 资 料 单位 二〇一 年度 目 录 一、组织管理 创建全民健康生活方式示范乡镇/社区申报表 街道/乡镇基本情况 创建领导小组 街道/乡镇发展整体规划（含示范街道/乡镇创建） 创建工作实施方案（包含资金保障、考核和奖惩、任务分解等） 创建工作相关文件（推广“一二一”、居民营养教育、控烟的政策和措施） 创建工作相关制度 年度创建工作计划 年度创建工作总结 创建标准培训（通知、签到、用《健康教育活动记录表》记录、照片） 二、健康政策 膳食营养政策（可用《健康宣传设施记录表》记录） 身体活动政策（推广“一二一”活动资料和可用《健康教育活动记录表》记录） 3. 控烟政策（控烟政策文件和宣传资料） 三、支持性环境 健康场所（含丹阳市健身场所统计表和照片） 健康活动室（含丹阳市健康活动室统计表和照片） 健康宣传材料（健康宣传材料汇总表和原版宣传材料） 大型宣传活动和媒体宣传（用《丹阳市健康教育活动记录表》记录） 丹阳市群众性健身活动团体统计表 三、社区（准备2-3个社区按示范社区资料模板） 四、单位（准备2-4个单位按示范单位资料模板） 五、提供健康服务 社区卫生服务中心硬件标准 慢性病及其危险因素调查（每2年至少1次） 卫生宣传日活动（每年不少于4次） 发放健康生活方式教育处方 播放健康生活方式宣传片（每周至少3次） 电子建档率≥60% 社区健康生活方式俱乐部活动（每年不少于4次） 高血压规范管理率≥80% 六、效果评估（300人） 全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（基线和终期） 附：江苏省创建全民健康生活方式示范街道/乡镇评估标准（试行） 全民健康生活方式行动示范街道/乡镇申报表 申报： 报时间： 年 月 日 邮政编码 社区/村数量 常住人口数 联系人 联系电话 电子邮箱 示范 街道/ 乡镇 建设 情况 自评 结果 单位 意见 盖章 二〇 年 月 日 注：此表一式两份，一份上报市疾控中心，一份留存。 街道/乡镇基本情况 乡镇地理位置： 乡镇面积： 乡镇内人口构成情况 总户数 总人口数 男性人口数 女性人口数 65岁以上人口数 上年人口出生数 上年死亡数 自然增长率 流动人口数 辖区内社区（村）数 单位构成情况 机关、事业单位数 大中型 企业数 中小学校数 幼托机关数 医疗机构数 社会团体 创建领导小组（插入照片） （以乡镇正式下发文件为准） 街道/乡镇发展整体规划 （含示范街道/乡镇创建内容） 创建工作实施方案 （以乡镇正式下发文件为准） 创建相关文件 创建工作相关制度 （如考核制度、奖惩制度） 年度创建工作计划 年度创建工作总结 丹阳市健身场所统计表 社区名称 健身场所地点 建成时间 面积（㎡） 器材种类和数量 使用情况 备注 注：社区指行政村或居委会。面积为健身场所面积；器材种类及数量说明总种类数量及其中各类数量。使用情况填写健身正常使用或维修等。健身场所覆盖率≥90%。健身场所照片（每个场景至少一张照片）附后。 丹阳市健康教育活动室统计表 社区名称 活动室地点 建成时间 面积（㎡） 设施种类和数量 使用情况 备注 注：1.社区指行政村或居委会。面积为活动室面积；2.设施包括5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支