给药错误及防范教案.ppt

内 容 概念 案例分析 原因分析 防范措施 应急预案 概念 用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。 根据用药错误定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等环节。医师、药师、护士和患者都有可能是用药错误的责任人。根据合理用药原理，在药物使用过程中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测5个环节。 案例分析： 1、异丙嗪系H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议： 浓度不要超过25mg/ml 给药速度不要超过25mg/min 确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射。 2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。 2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注 关注患者用药安全 加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。 ——卫生部部长陈竺，2007年8月 患者用药安全方面存在的问题，在