一例心肌梗死合并高血压、痛风病例讨论.201412资料.ppt

* * * * 该患者心肌梗死后，先用对心血管保护作用的的ACEI和β受体阻剂，是心肌梗死后推荐降血压药，2个药物联用可以降低心肌梗死的复发和死亡。 CCB二氢吡啶类药物有增加心率，非二氢吡啶类有负性肌力作用，而且CCB类药物不能改善患者的症状或提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。但心衰患者如伴有严重的高血压，其他药物不能控制而须应用CCB类药物时，可选择氨氯地平或非洛地平，长期使用安全性较好，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。 * * Page ? * 1例急性心肌梗死合并高血压3级、痛风的病例讨论 无锡市第四人民医院临床药师培训基地 临床药师学员：王荣达 2014.12.10 基本信息 患者，男，79岁，因“突发胸闷，头晕四小时”于2014年11月7日入院。 现病史 患者上午十一点左右突发胸闷，头晕不适，稍感气急，症状持续一小时，家人将其送至我院急诊。查心电图 ：窦性心率不齐，Ⅰ度房室传导阻滞，ST-T改变，电轴左偏，Ⅲ、AVF呈QS型。心肌酶谱：CK 227U/L，CK-MB 47u/l，肌钙蛋白T 589.8pg/ml。急诊CAG：LM正常；LAD近段-中远段弥漫性50%-75%狭窄伴钙化，其中中远段合并肌桥；LCX近段次全闭塞，远端100%闭塞；RCA近中段弥漫性70%-95%狭窄，远段100%闭塞我科会诊考虑急性心肌梗死，行急诊PCI ，在RCA远段-后三叉和RCA近中段-中段植入2枚药物洗脱支架，现为进一步治疗，收住入院。 既往史 高血压病史二十年，血压最高200/100mmHg，长期口服缬沙坦80mg、硝苯地平控释片30mg。 在家未自测血压，血压控制情况不明。 有两次脑梗塞，十五年病史，未遗留明显肢体活动障碍。 有痛风病史。 否认肺结核等传染病接触史。 否认手术外伤及输血史。 否认药物及食物过敏史。 既往用药史 缬沙坦 80mg po qd 硝苯地平控释片 30mg po qd 相关辅助检查 长期医嘱 临时医嘱 诊 断 入院诊断 急性非ST段抬高心肌梗死 心功能Killip I级 PCI术后 高血压病3级（极高危） 慢性肾功能不全 脑梗塞后 痛风 出院诊断 急性非ST段抬高心肌梗死 心功能Killip I级 PCI术后 高血压病3级（极高危） 慢性肾功能不全 脑梗塞后 痛风 肺部感染 讨 论 该患者高血压急症的药物治疗是否合理有效。 该患者高血压的治疗过程是否合理有效。 该患者急性心肌梗死和血清尿酸的变化关系。 该患者高血压急症24小时治疗过程图 无头痛等不适，舌下含服卡托普利12.5mg 胸闷及头晕，乌拉地尔针5ml/h 微泵 无胸痛及头晕，乌拉地尔针3ml/h 微泵 无胸痛及头晕，乌拉地尔针微泵结束 突然上升42mmHg 高血压急症 高血压急症： 是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 该患者1小时内血压突然显著上升（收缩压42mmHg ）。伴有心、脑、肾重要靶器官功能不全 心血管：该患者24前突发急性心肌梗死 肾脏疾病：肾功能不全，血肌酐：103.5mmol/L，肌酐清除率47ml/min，中度损害 脑血管：2次脑梗塞病史 判断患者属于高血压急症，启动高血压急症药物治疗 2010年中国高血压防治指南 高血压急症的治疗原则 初期目标：数分钟～1小时之内，将平均动脉压降低25%。然后在2～6小时以内再缓慢地降到160/100mmHg，如果患者能耐受，可以继续降到正常水平。 原则上应该选择 降低血压迅速， 短时间起效的药物。舌下含服和静脉途径给药。 保护靶器官 治疗药物 为了不引起肾脏、 脑和冠状动脉缺血，造成心脑血管危险事件的发生。不能将血压直接将到正常水平。 降低血压 2010年中国高血压防治指南 2011年中国急诊高血压管理专家共识 如果患者为急性冠脉综合症，初始目标血压水平可适当降低 快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药不能控制降压幅度和程度因而该药是不可取的 由于不伴靶器官损害，高血压亚急症患者一般无需过于激进的降压治疗，血压下降速度过快或幅度过大对患者可能弊大于利。多数患者可通过口服降压药控制，一般不需要静脉应用降压药物。对于血压较高，但无并发症的患者，不宜予以过度治疗。静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生严重低血压或其他不良反应，对患者产生不利影响，故应避免。 舌下含服硝苯地平后发生不良心脑血管事件的机制可能涉及多方面，分析其最主要的原因可能包括以下两方面：①重度高血压患者在短时间内血压迅速而