肾移植受者的选择和术前准备.pptVIP

肾移植受者的选择和术前准备 北京大学泌尿外科研究所 韩文科 ESRD原发病的种类 慢性肾小球肾炎 肾囊性疾病 遗传性肾炎 糖尿病肾病 肾结核 慢性肾盂肾炎 间质性肾炎 血管性疾病 狼疮性肾炎 肾肿瘤 肾移植的禁忌症 散在恶性肿瘤 慢性呼吸衰竭 严重尿路畸形 凝血机制障碍 顽固心力衰竭 严重血管疾病 顽固慢性感染 精神病 移植前的透析问题 尿毒症早期病人可以不透析直接肾移植 透析种类不同不影响存活率 纠正贫血和低蛋白血症 消除胸水、腹水和心包积液 移植前24小时内充分透析 肾移植受者的免疫学评估 ABO血型的配型同输血原则 HLA的分型及配型 Ⅰ类抗原：A、B、C Ⅱ类抗原：DP、DQ、DR 受者体内抗HLA抗体的筛查（PRA） 移植前交叉配型 高龄患者的术前准备 长期血透为主 高血压、动脉硬化、心脑血管疾病 糖尿病 透析时间不要过长 糖尿病肾病肾移植的选择 存活率（%） 一年 三年 透析 76 37 肾移植 63 58 长期血透：脑出血、眼底出血 长期腹透：腹膜炎、瘘口感染 免疫抑制剂对糖代谢的影响 皮质类固醇 促进糖原异生 减少肌体对葡萄糖的利用 钙神经蛋白抑制剂 降低胰腺血流 抑制胰腺b细胞的生理功能 糖尿病病人肾移植的术前准备 诊断早期和隐性糖尿病 合理应用胰岛素 控制感染 注意水电解质平衡，警惕HNDC 心血管病病人的术前准备 水钠潴留性高血压：充分透析 肾素依赖性高血压：切除双肾 心包积液：充分透析+改善贫血 控制心力衰竭 纠正心律紊乱 原肾切除问题 顽固性肾感染 巨大多囊肾影响移植肾的安放，或严重 出血感染 顽固性高血压 肾结核 肾肿瘤 失功移植肾 尸体供肾的选择和尸体取肾术 尸体供肾的条件 年龄不超过60岁 无全身细菌或病毒感染 无明显的高血压、糖尿病或血液疾病 无恶性肿瘤和严重的心肺肝肾疾病 ABO血型相同或同输血原则 交叉配型小于10% HLA尽量相配 供体术前准备 提前取血 血型鉴定 HLA分型 肝肾功能测定 感染筛查 心跳停止前 静脉或肌肉注射肝素100mg×4支 尸体肾缺血时间 热缺血时间 供肾血液循环停止到接受冷灌注之间的时间 热缺血小于10分钟，早期排尿率95%以上 热缺血大于30分钟的供肾不可使用 冷缺血时间 供肾在0~4℃保存或连续灌注的时间 冷缺血时间的限度与保存液和保存方法有关 尸体肾取肾方法 双肾分别切取法 快速，游离范围小 易损伤变异或多支的肾血管 双肾同时切取法 对肾血管损伤小，保留下腔静脉可以做右肾静脉延长，保留主动脉有利于多支动脉吻合 稍费时和复杂 原位灌注后取肾法 明显缩短热缺血时间 需要较多材料和灌注液 灌注方法 肾保存液 Collins液、Euro-Collins液、Hc-A液、 UW液 用前保持在0~4℃ 灌注管：硅胶管 灌注压：100mmHg左右 灌注量：每侧300~500ml 供肾保存方法 单纯低温保存 方法简单 保存时间最好在30小时以内 持续低温灌注保存 用5~10℃保存液持续灌注 可以延长供肾保存时间 设备复杂、昂贵 临床少用 取肾注意事项 动作轻柔，避免暴力挤压、牵拉，以免造成肾脏损伤和肾血管撕裂伤 游离时尽量保留肾周及输尿管周围脂肪组织 解剖清楚，动作准确迅速，避免误伤 灌注压力适中，不要过分揉搓肾脏 灌注不良时应注意是否灌注管插得过深，是否有多支动脉 肾移植手术 供肾修整 必须在低温条件下修肾 分辨左右肾，将两肾分开 去除肾周及输尿管周围多余脂肪 游离肾血管 处理多支动脉 延长右肾静脉 再次灌注 植肾术 麻醉 全麻或连续硬膜外麻醉 避免使用血管收缩药 颈内静脉插管监测CVP 移植肾开放血流时，血压最好维持在140/90mmHg 平卧位 留置F16Foley尿管，注入庆大霉素生理盐水16万单位/200ml 肾移植切口及髂血管的暴露 初次肾移植均选择右髂窝 Alexander切口最为理想 切断结扎腹壁下血管和子宫圆韧带 尽量保留精索 暴露髂血管时应小心结扎血管周围的淋巴管 血管吻合 供肾静脉-髂外静脉端侧吻合 连续缝合 供肾动脉-髂外动脉端侧吻合 供肾动脉-髂内动脉端端吻合 连续或间断缝合 缝线：5-0Prolene 输尿管植入术 输尿管植在同侧膀胱前壁 均采用膀胱外输尿管粘膜下隧道法吻合 放置或不放置输尿管支架 现多使用内支架 缝线：4-0Vicryl * * * * *