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肺栓塞幻灯讲课.ppt 126页

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肺栓塞诊治与预防 黄河中心医院 胸外、肿瘤科 毛利峰 您能想到的 一、发病情况 肺栓塞(pulmonary embolism):肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程,是许多疾病一种严重并发症。 肺梗死:栓塞后肺组织产生严重的血供障碍,发生坏死。 发病概况:国外发病率高。(美国每年约 70 万人患肺栓塞,每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 10 -15%,在临床死亡原因中, 肺栓塞居第三位)。 北京协和医院肺栓塞的尸检检出率:3%, 日本在 1972年肺栓塞的死检率: 1.5%。 二、基础疾病 1. 高龄:50~65岁发病率最高,90%致命肺栓塞在 50 岁以上。 2. 心脏病:重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病,动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。 3. 肥胖:体重超过相应的标准值时,血栓栓塞性疾病的发生率较高。 4. 肿瘤:癌症发生肺栓塞危险较大。肺,胰腺,消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。 5. 妊娠与分娩:孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高,第三胎和多胎孕妇易患血栓症。 6. 长期卧床:术后、创伤、偏瘫等,可引起血流循环减慢,为静脉血栓的形成创造条件。 7. 药物:口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变,因而也易发生血栓,进而造成肺栓塞。 8. 深静脉血栓:大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。 9. 免疫系统异常:抗心磷脂抗体(ACA)是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。ACA的存在,常伴有血栓形成的倾向。 临床可能性评分系统 (Wells评分) 三、栓子的来源和性质 (1)深静脉血栓:髂外静脉、股静脉、深股静脉、其次为生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、 大隐静脉等; (2)右心房或右心室血栓; (3)感染性病灶; (4)肿瘤:瘤栓; (5)脂肪栓:下肢长骨骨折所致多见; (6)羊水栓; (7)空气栓。 栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉,其中来自下肢静脉占 79%,盆腔静脉占 11.5% 右心占 8%,下腔静脉占 5% 心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风心病栓子可来自静脉系统。 血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂浮在血流中,静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加(用力大便、劳累、长期卧床后突然活动)均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅速通过大静脉和右心,阻塞肺动脉。 栓子以血栓栓塞最多见( 82%),瘤栓(13%),脂肪栓(3%),羊水栓(1%)。 肺栓塞血栓的常见来源:髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛; 肺栓塞栓子的少见来源:右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。 为什么会形成血栓 1856年Virchow指出:血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。 1. 血流的瘀滞:活动受限,久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰,接受历时较长的腹腔和盆腔手术。 2. 静脉血管壁的损伤:股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等,血管壁损伤时,导致血管内皮细胞损伤,促使凝血和血栓形成。 3. 高凝状态:恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓,DVT可为恶性肿瘤的预兆。 肺栓塞的先兆因素: 1. 静脉血瘀滞 2. 高凝状态 3. 术后或分娩后 五、病理和病理生理学 (一)病理改变:肺栓塞常见为多发及双侧性的,下肺多于上肺,好发于右下叶肺,约达85%。栓子可从几毫米至数十厘米,按栓子的大小和阻塞部位可分为: (1) 急性巨大肺栓塞:急性发作,起病过程为几小时到 24 小时,肺动脉干被栓子阻塞达 50%,相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时,也称骑跨型栓塞。 (2) 急性次巨大肺栓塞:不到两个肺叶动脉受阻。 (3) 中等肺栓塞:主肺段和亚肺段动脉栓塞 (4) 小肺动脉栓塞:肺亚段动脉及其分枝栓塞。 当肺动脉主要分枝受阻时,肺动脉即扩张,右心室急剧扩大,静脉回流受阻,产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞,仍可恢复正常。 如未得到正确治疗,并反复发生肺栓塞,肺血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞性肺动脉高压),继而出现慢性肺原性心脏病。 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧; 下肺多于上肺,右侧多于左侧 —— 缘何多发? ——关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观 2008年新版指南取消临床分型,代之以危险分层。原因: 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小,分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺

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