颅骨牵引查房资料.pptVIP

病例介绍 一般资料 现病史 既往史 辅助检查 治疗经过 转科 ICU 潘风雨 一般资料 姓名：张利萍 出生地：河北省张家口市 性别：女 民 族：汉族 年龄：40岁 职 业：酒店经理 婚姻：已婚 入院方式：平车 工作单位：北京金肆维酒店 主因：“外伤后胸闷2小时余”入院。 现病史 患者于2015-03-16 17:00左右发生车祸，伤及头面部、颈部、胸部及腰背部，伤后患者自觉头面部、颈部疼痛，头部及舌体出血，为求诊治，呼救护车入我院急诊科。我院急诊科给予破伤风抗毒素1500IU肌肉注射，给予补液、抗感染等治疗，给予头部开放伤口中换药及鼻部开放伤口小换药，急诊以“右侧多发肋骨骨折”收入院。患者自受伤以来无昏迷，无呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁。 既往史 患者8年前，患者因子宫肌瘤于当地医院行子宫肌瘤切除术，术后恢复可。否认高血压、冠心病病史，否认糖尿病病史，否认慢性支气管炎病史，否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认其他手术史及外伤史。预防接种史不详。 体格检查 查体：体温： 36.5℃ 脉搏： 85次/分 呼吸： 20次/分 血压： 90/62mmHg。 一般情况：发育良好，营养中等，患者意识 淡漠，查体欠配合 专科检查 患者意识淡漠，头颅无畸形，左侧顶部及右侧颞部各可见一长约6cm开放伤口，创缘较整齐，深达骨质，少量出血。双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射迟钝。颜面部青紫肿胀，舌体左侧可见一长约3cm贯穿舌体的开放伤口，创缘整齐，可见活动性出血。鼻部可见一长约1.0cm开放伤口，有出血及压痛，鼻腔可见粘膜出血。下颌青紫肿胀，有压痛。颈部压痛明显，活动受限。右侧胸部畸形，左肺呼吸音粗，右侧呼吸音较左侧弱，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，未及压痛及反跳痛，腹壁反射消失，肠鸣音存在，4次/分。四肢无畸形，无活动，肌力0级。双侧膝腱反射消失，双侧巴氏征未引出。 辅助检查 2015-03-16 头颅 CT（平扫）、颅骨CT+三维重建、鼻骨 CT（平+冠扫）、下颌骨 CT、颈椎CT+三维重建、胸部CT+腹部CT、肋骨CT+三维重建、腰椎 CT示：1、颅外软组织损伤2、双侧鼻骨、上颌骨额突及鼻中隔骨折；颌面部软组织损伤；副鼻窦炎并双侧上颌窦粘膜下囊肿；右侧上颌窦积液3、C5向前IV°滑脱；C5椎体骨折；C5右侧横突孔、左侧下关节突、双侧椎板、棘突骨折；C6左侧横突孔骨折；双侧椎动脉、脊髓损伤不除外4、右肺挫伤、少量胸腔积液；右侧第1-11肋骨骨折；右侧肩胛骨骨折；肺动脉干气体影，请结合临床5、考虑多发肝囊肿，建议必要时进一步检查；右肾囊肿可疑6、L3右侧横突骨折。 2015-03-16 心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，不正常心电图 初步诊断 1、右侧多发肋骨骨折 2、颈5椎体骨折伴向前IV°滑脱 3、颈髓损伤 4、创伤性失血性休克 5、右侧肩胛骨骨折 6、双侧鼻骨、上颌骨额突及鼻中隔骨折 7、颈5右侧横突孔、左侧下关节突、双侧椎 板、棘突骨折 8、颈6左侧横突孔骨折 手术经过 手术时间：2015-03-17 01:40 手术部位：开胸探查术,右胸腔凝血块清除术，右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术，右胸腔闭式引流术,右胸廓成形术,舌体部分断裂清创缝合术,头部2处开放伤口清创缝合术,帽状腱膜破裂缝合修补术，气管切开术，手术顺利，术中出血800ml 接胸外台行 ： 颅骨牵引术。 术毕安返 ICU,入科立即给予全面心电监护，呼吸机以SIMV辅助呼吸，以防治感染、消肿、止血、促进骨愈合，补液等治疗，颈托外固定，持续6Kg颅骨牵引. 诊疗过程 2015-03-17 04:20 全血细胞分析+RET结果回报示:白细胞4.3×10^9/L，红细胞1.74×10^12/L，血红蛋白49g/L，血小板83×10^9/L，红细胞压积0.146L/L，为改善组织供氧，给予约O型Rh阳性悬浮少白细胞红细胞2U 2015-03-17 日间化验回报葡萄糖11.62mmol/L，给予胰岛素降糖治疗，16:00测指尖血糖：14.1mmol/L，再次给予胰岛素降糖治疗，白蛋白15.40g/L，给予人血白蛋白静点补充蛋白治疗，给予补充诊断：低蛋白血症，离子1(K.Na.Cl)结果回报示:钾3.22mmol/L，给予补钾治疗，总钙1.58mmol/L，给予补钙治疗。患者神志清楚，精神差胸骨角平面以下感觉及运动均消失。