护理业务查房范本.docVIP

护理业务查房（表一） 简要病史: 患者，女性，55岁，汉族，安徽临泉，小学文化，职工，丈夫体健，夫妻关系和睦，育有1女2子，平素体健。现因“车祸致腰背部疼痛1小时。”于2014-02-18入院。入院后绝对卧床，消肿止痛，促进骨质愈合，促进排便等治疗。于2014-02-21在全麻醉下行腰椎骨折切复钉棒内固定术+腰1椎体植骨术。 术后诊断：1、腰1椎体压缩性骨折 2、胸12棘突骨折。 现病史：入院查体：T36.5，P72，BP124/77,R19次/分。神清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗；心肺听诊未见明显异常；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；骨盆挤压分离试验阴性；腰1椎体棘突及棘旁有触压痛，有叩击痛，双肾区无叩痛，双下肢肌力V级，肌张力无减退，双下肢浅感觉无殊，病理征未引出。余肢体活动无殊。 02-19 10：29 查D-Diner16.68mg/L，指导患者多饮水，自行功能锻炼，表示理解。 02-21 15：05患者术后回病房，予鼻导管3L/MIN吸氧，心电监护。肢端血运良，足趾活动好。右侧深静脉置入固定通畅，置入深度12.5cm,浅静脉止痛泵维持中，无明显切口疼痛，留置导尿管固定通畅，尿色清，予妥善固定。指导术后的饮食、体位、活动等，能配合。患者双下肢活动好，肌力5级02-22 13:41 患者今术后第一天，切口处敷料包扎，腰背部两根切口引流固定通畅，引出少量血性液体。肢端血运良，足趾活动好。右侧深静脉置入固定通畅，置入深度12.5cm,浅静脉止痛泵维持中，留置导尿畅，尿色清。02-23 02:10 予拔除静脉止痛泵02-23 16:55 24h共弃去血性液体左侧42ml，右侧25ml。 02-24 10:11予拔除留置导尿管。02-24 13:19患者精神软，今予背部切口换药一次，予拔除切口引流管，拔除右颈内深静脉导管，小便自解，尿色淡黄，今查血常规示：CRP21mg/l,已做好饮食相关宣教。 护理诊断 预期目标 护 理 措 施 评 价 02-18 10：10 02-21 15：10 02-21 15：10 02-19 10：00 02-18 10：10 02-18 10：10 疼痛 与骨折、手术有关 有感染的危险 与引流管放置，长期卧床有关 潜在并症 与脑脊液漏，深静脉血栓 焦虑：与担心术后愈合及住院时间长有关 自理部分缺陷 与卧床治疗有关 知识缺乏 对疾病相关知识缺乏 1、患者疼痛得到缓解或消失 2、患者疼痛能忍，能正确说出NRS评分 住院期间患者无发热，无肺部感染咳嗽咳痰情况 住院期间不发生脑脊液漏，深静脉血栓 患者情绪稳定，配合治疗 病人卧床期间生活需要能得到满足，病人能达到病情允许下的最佳自理水平 病人及家属能了解功能锻炼方法及相关疾病知识 1、观察疼痛性质，部位，程度。 2、维持良好的体位，做好心理护理。 3、必要时遵医嘱使用止痛药。 4、教会病人正确说出NRS评分标准。 1、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟。 2、预防引流管口感。 4、指导进行深呼吸有效咳嗽咳痰，每日饮水量大于2000ml。 5、指导进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物。 6、遵医嘱应用抗生素。 7指导病人定时翻身，抬臀，保持皮肤清洁，加强营养，提高机体抵抗力 1、低脂，高纤维素饮食，保持大便通畅。 2、鼓励病人进行功能锻炼，促进血液循环。 4、讲解相关注意事项。 5、关注病人的凝血功能结果。（D二聚体02-19 10：29 查D-Diner16.68mg/L） 评估患者焦虑的原因及程度（担心手术愈后） 主动介绍病区环境，保证患者有舒适的休息环境。 向患者讲解疾病的相关知识。 耐心听取患者的主诉，有针对性进行心理安慰 1.教会呼叫铃的使用，常用物品置病人床旁易取到的地方。指导家属24小时陪护。 2.及时提供便器，协助大小便并做好清洁卫生。 3.协助洗漱、更衣、床上擦浴等。 4.指导患者行功能锻炼，预防关节僵硬，预防卧床引起的并发症。 1.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，消除病人的疑虑。 2.向病人及家属说明功能锻炼及正确姿势的必要性与方法。 3、指导患者进行关节主动或被动活动、肌肉按摩，鼓励做力所能及的生活自理，以防关节僵硬和肌肉萎缩 02-19 10：29 患者能说出NRS评分标准，自述评分2分。（主要