哮喘持续状态方案.ppt

哮喘持续状态与急救 薛浙南 男，20岁，持续喘息发作24小时来急诊，既往哮喘病史12年。查体：端坐呼吸，大汗淋漓，发绀，双肺布满哮鸣音。动脉血气分析示：PH7.21，PaCO2 70mmHg，PaO2 55mmHg。此时应紧急采取的治疗措施： A.机械通气 B.静脉点滴糖皮质激素 C.补充液体 D.使用广谱抗生素 E.静脉注射氨茶碱 男，20岁，持续喘息发作24小时来急诊，既往哮喘病史12年。查体：端坐呼吸，大汗淋漓，发绀，双肺布满哮鸣音。动脉血气分析示：PH7.21，PaCO2 70mmHg，PaO2 55mmHg。此时应紧急采取的治疗措施： A.机械通气 B.静脉点滴糖皮质激素 C.补充液体 D.使用广谱抗生素 E.静脉注射氨茶碱 Contents 定义 哮喘持续状态（Status Asthmaticus）指的是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12h以上。 哮喘持续状态并不是一个独立的哮喘类型，而是它的病生理改变较严重，如果对其严重性估计不足或治疗措施不适当常有死亡的危险。死于哮喘的尸检资料表明，最显著的异常是肺的过度膨胀，此乃由于弥漫的气道阻塞引起空气滞留所致。 哮喘持续状态对循环系统的影响主要与胸腔内压增高和肺过度膨胀有关。用力呼气时胸膜腔内压明显增加，右心回心血量减少，而吸气期形成的巨大负压又使右心回心血量明显增加，右室充盈增加，室间隔右左移，使舒张期左室充盈不全，这样，胸内压在呼气与吸气过程中的大幅度变化而引起奇脉。此外，肺泡压的升高使肺小血管受压，为了维持肺循环，肺动脉压必须高于肺泡压，因此肺动脉升高，右室负荷过重。 重度哮喘患者的肺泡和动脉二氧化碳分压呈特征性地低于正常，说明维持呼吸的驱动力明显增加，试图利用通气的增加来抵偿肺泡-动脉氧压差加大所致的低氧血症。因此，肺泡过度通气是哮喘急性发作的典型表现。当出现PC02升高，甚至正常的PC02均提示严重的气道阻塞、呼吸肌疲劳或全身疲劳，需要采取紧急措施。 一、病因 一）呼吸道感染 促使SA发作的重要因素是感染，气道敏感性增高，迷走神经感受器释放介质，且β/α受体比值降低，管腔痉挛加重，且痰栓致继发感染，哮喘难以缓解。 （二）机体失水 高度呼吸困难，不显性失水增加；常伴大汗；饮水过少，茶碱应用利尿丢失水分等。 （三）酸碱平衡失调 气道阻塞致低氧血症，高碳酸血症、呼酸、代酸，对支扩剂疗效差，加重管腔痉挛。 （四）其他 过敏原持续存在；肾上腺皮质激素、支扩药用药不当；肾上腺皮质皮质功能不全。 二、发病机理 [临床表现] 一、呼吸衰竭 喘鸣、呼吸困难和通气严重受限是主要表现：呼吸无力，胸廓过度充气，辅助肌呼吸，哮鸣音减弱或消失，全身呈衰竭状态，血气分析呈低氧血症、高碳酸血症、呼酸和代酸。 二、心血管系统 心率加快或减慢，低血容量变化和肺水肿，奇脉；心电图示心动过速，心律失常，严重者心肌缺血。 三、中枢神经系统 神情惊慌、烦躁、意识障碍、甚至抽搐、昏迷。 [临床表现] 病危指征： 1.神志不清； 2.明显脱水； 3.严重三凹征； 4.哮鸣音和呼吸音减弱或消失； 5.血压明显下降； 6.吸入40%氧仍有紫绀； 7.血PH＜7.25，呈现低氧血症，CO2潴留； 8.PEF＜33%正常预计值； 9.对吸入β2激动剂无反应。 [临床表现] 四、并发症 （一）呼吸骤停、猝死。 （二）气胸、纵隔气肿。 （三）肺不张、肺气肿、继发感染性肺炎。 （四）呼吸衰竭，心力衰竭，甚至出现多系统器官功能衰竭。 导致SA的危险因素与死亡关系 （一）对哮喘治疗药物依从性差，不按医嘱用药； （二）对急性发作的严重度估计不足，注意间隙发作的患者，均可发生SA； （三）过度依赖β2受体激动剂或使用β2受体阻滞剂和激素以来的慢性哮喘。 （四）食物过敏导致哮喘； （五）既往曾有危重哮喘发作过去史，在48小时重复去过急诊室或多次住院； （六）突然开始的严重呼吸困难。 治疗 在用药物治疗SA时，一定要明确哪些药物对于该病人是一线用药物，哪些药物需慎用，还有哪些药物是禁用。 一、目的 （一）尽快缓解气道阻塞，排出CO2； （二）纠正低氧血症； （三）维持合适的通气量，恢复肺功能； （四）纠酸、水、电解质酸碱失衡； （五）注意重要脏器功能，防止并发症发生。 治疗 二、治疗措施 （一）氧疗 尽快吸氧，用面罩或鼻导管，氧浓度以40%为宜，氧流量1～5升/分，使氧分压PaO260mmHg,SO2＞92%。急性发作高流量，重度发作低流量。 吸氧浓度=21+4x氧流量 如吸氧流量为5L/min，氧浓度41%。 治疗 （二）迅速缓解气道阻塞 1．β受体激动药：对于重症哮喘患者不宜经口服或