哮喘病人的麻醉方案.ppt

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哮喘病人的麻醉方案

哮喘病人的麻醉管理 省直属中医院麻醉科 汤杰 讲课内容 支气管哮喘 麻醉管理 支气管哮喘 哮喘的患病率 全世界:1.5亿 中国:1% 儿童中:3% 麻醉中 哮喘病人中发生率:7% 支气管痉挛发生率:0.17% 患病率和严重程度呈增长趋势 激发因素(1) 吸入物: 特异性:尘螨、花粉、动物毛屑等 非特异性:硫酸、甲醛、甲酸等 食物:鱼、虾、蛋、奶 气候改变 精神因素 激发因素(2) 感染:细菌、病毒、支原体 运动: 机制-过度通气使气管粘膜水份、热量丢失, 产生支气管平滑肌收缩 药物:心得安、阿司匹林 手术刺激: 麻醉、手术操作引起迷走兴奋 气道平滑肌张力的神经调节 迷走神经:释放乙酰胆碱,使M受体激动,引起平滑肌收缩。 交感神经: β2受体激动,使平滑肌松弛。 α受体激动,使平滑肌收缩。 非肾上腺素非胆碱能抑制系统: 抑制气道平滑肌收缩 递质:血管活性肠肽(VIP)、NO 发病机制 变态反应:I 型变态反应 气道炎症:多种炎性介质和细胞因子 神经因素: β受体功能低下、迷走亢进 、 α受体反应性增加 发病机制 气道高反应性(AHR) 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制 AHR还可出现于:慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎 诊断(1) 临床表现 症状:咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、 紫绀。 定期发作,可自行缓解或经平喘药治疗后缓解 体征:散在或弥漫性哮鸣音,呼气时加重 诊断(2) 实验室检查 痰和血中嗜酸性粒细胞增加、血清 IgE 增加 胸片:过度通气 肺功能:阻塞性通气障碍 血气分析:低氧血症、CO2正常或降低 鉴别诊断 心源性哮喘 上呼吸道梗阻、气管狭窄 误吸 肺栓塞 治疗 教育患者 控制环境促发因素 药物治疗 目的:抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径:吸入疗法优于全身用药 治疗药物 β2受体激动剂:舒喘灵 黄嘌呤类:氨茶碱 糖皮质激素 色甘酸钠 抗胆碱药物 β2受体激动剂的双重作用 黄嘌呤类 氨茶碱作用机制 提高cAMP浓度 刺激内源性儿茶酚胺释放 拮抗腺苷引起的支气管收缩 促纤毛运动 抗炎、免疫调节作用 糖皮质激素 机制 抗炎 抗过敏 减少白三烯、PG合成 4-8小时起效 色甘酸钠和抗胆碱药物 色甘酸钠 吸入型制剂 抑制肥大细胞释放IgE 抗胆碱药物-异丙托溴铵 降低迷走张力 麻醉管理 术前评估 发作史 过敏原 发作频率、症状、体征 最近一次发作时间 用药:品种、时间、是否用激素 近期有无上感 查体:双肺听诊 检查:心肺功能-胸片、肺功能、血气 术前准备(1) 消除焦虑:尤其是小儿,避免哭闹 抗生素预防感染 解除支气管痉挛 支气管扩张剂:入室前使用 术前准备(2) 戒烟 2个月--提高粘膜纤毛排痰,减少痰量 预防性吸入色甘酸钠至术前 防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放 用激素者 不能停药 术前用药 阿托品:有争议 降低气道阻力、降低气道反应性 解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 使分泌物干燥,排出困难 杜冷丁:可用 吗啡:慎用 组胺释放 麻醉选择 硬膜外 高位:并不减少围术期呼吸道并发症 低位:可减少围术期呼吸道并发症 全麻 保持呼吸道通畅,利于氧供,安全可靠 插管刺激又能诱发支气管痉挛 全麻诱导原则 麻醉前出现哮喘发作 药物治疗 择期手术应推迟 急诊手术:药物治疗好转后手术,术中继续药物治疗 诱导原则 阻断气道反射 全麻诱导用药 硫喷妥钠:组胺释放 异丙酚:较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射,具有支气管扩张作用 氯胺酮:非心脏病人可用,2mg/kg,抑制气道反射;释放儿茶酚胺,扩张支气管 全麻诱导用药(2) 利多卡因: 静脉注射可预防支气管痉挛 机制:直接作用于平滑肌,降低其对乙酰胆碱的反应性 诱导前,1-2mg/kg,iv 气管内喷,可引起咳嗽 硬膜外注射,可缓解支气管痉挛 麻醉维持用药(1) 吸入药 具有直接支气管扩张效应,呈剂量依赖性 阻断气道反射 氟烷和七氟醚作用最强 肌松药 卡肌宁:组胺释放 潘可罗宁、万可松、爱可松:极少组胺释放 麻醉维持用药(2) 芬太尼: 缺血性心脏病,诱导前,5ug/kg 肌强直作用,使呼吸阻力增加 文献报导:支气管收缩作用 术中哮喘发作 增加麻醉深度,提高FiO2 观察血压、心率等 停止机械刺激 检查有无分泌物阻塞 调整气管导管位置,防止过深 停止手术刺激,如牵拉系膜、肠、胃等 术中哮喘发作 药物治疗 β2兴奋剂:首选 氨茶碱:负荷量:5-6 mg/kg;20min 维持:0.3-0

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