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体检日期 抽血编号 放射编号 心电图编号 电测听编号 特检项目 受 检 人 照 片 有害因素类别： 体检类别：上岗前 □ 在岗期间 □ 离岗时 □ 离岗后 □ 应急 □ 江苏省职业健康检查表 用人单位： 单位类型：国有企业□集体企业□私营企业□事业单位□联营企业□ 股份合作企业□有限责任公司□股份合作公司□港澳台投 资企业□ 外商投资企业□其它企业□ 单位代码：□□□□□□□□□□ 姓 名： 性别： 身份证号： 工 号： 受检人签名： 用人单位签章： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 填写说明 一、本表为江苏省职业健康检查通用表格，推荐使用。 二、本表需用钢笔或圆珠笔认真、如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存。内容如需更改，应按照医疗文件档案要求进行修改，并加盖医师图章。 三、一般项目、职业史、职业病史等内容应由用人单位负责填写并加盖公章；其余项目由体检机构负责填写并在体检结论相应位置处加盖公章。 四、放射作业人员体检加填“放射作业接触史”和“家族史”。 五、实验室检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”。将原始报告单贴于本表相应栏内。 六、“检查结论及处理意见”栏必须由取得相应职业病诊断资格的主检医师签写。 七、本表所列项目如不能满足需要时，可增加检查或化验项目，在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。 八、检查及主检医师签全名或盖章，要求用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚。 一、一般项目 出生地： 民族： 国籍： 婚姻状况： 联系电话： 总工龄： 年，接触工龄： 年，毒物种类及名称： 二、职业史 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 三、既往史： 四、家族史（放射工作人员需填写本栏）（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史） 五、职业病史：病名： 诊断日期 诊断单位 是否痊愈 六、月经史：初潮年龄 岁，周期及每次天数 岁，经量 岁，经色 ，痛经 （有无） ，白带 ，其它 。 七、妊娠生育史： 怀孕时间 性别 顺产 早产 流产（人工或自然） 先天畸形或缺陷 死产 畸胎 第一胎 第二胎 第三胎 八、个人史：不吸烟□ 、偶吸烟□、 经常吸 支/天， 共 年； 不饮酒□、 偶饮酒□、 经常饮 两/天。 共 年。 九、其他： 。 十、症状： 序号 项目 序号 项目 序号 项目 序号 项目 1 头痛 19 流泪 37 胸痛 55 尿血 2 头（晕）昏 20 嗅觉减退 38 咳嗽 56 皮下出血 3 眩晕 21 鼻干 39 咳痰 57 皮肤瘙痒 4 失眠 22 鼻堵 40 咯血 58 皮疹 5 嗜睡 23 流鼻血 41 哮喘 59 浮肿 6 多梦