第282A章 雇员补偿规例三.docVIP

第282A章 雇员补偿规例第282A章 雇员补偿规例　　C.总承判商/控股公司详情(附注3) 　　总承判商/控股公司名称 　　商业登记证号码 　　电话号码 　　地址 　　行业 　　传真号码 　　D.意外的叙述 　　请叙述意外如何发生，并说明雇员当时正在进行的工作(附注4) 　　述明意外是否于工作期间发生 　　□是□否 　　意外发生日期 　　___/___/___ 　　年/ 月/ 日 　　意外发生时间 　　上/下午___时___分 　　意外结果 　　□受伤□死亡 　　意外发生地点的地址 　　雇员接受治疗的医院/诊所名称 　　E.保险的细节(附注5) 　　意外发生时，承保的保险公司名称及地址(请参照保险单) 　　保险单号码 　　F.雇员收入细节 　　每月平均工作日数 　　休息日 　　□ 22 　　□ 24 　　□ 26 　　□ 30 　　(a) □无薪 　　□有薪 　　□其他_________________ 　　(请指明) 　　(b) □非固定 　　□固定于星期 　　___________________ 　　(请填写星期的那一天) 　　雇员在紧接意外发生日期的上一个月的每月收入细节∶(附注6) 　　(a) 底薪/基本工资 　　(b) 伙食津贴/雇主免费供应食物的价值 　　(c) 其他项目:____________________________ 　　(请指明) 　　总收入 (a)+(b)+(c) 　　每月$______________ 　　每月$______________ 　　每月$______________ 　　每月$______________ 　　雇员在意外发生前12个月内(如不足12个月，则以整段受雇期间计)的每月平均收入为 　　每月$______________ 　　G.死亡个案(只须于意外引致死亡时填写) 　　是否已报警 　　□是 ______________ 　　(警署名称) 　　□否 　　已故雇员的最近亲姓名及地址 　　与已故雇员的关系 　　电话号码 　　H.直接和解(只在损伤引致暂时丧失工作能力为期不多于7天及并无引致永久丧失工作能力，而且雇主和雇员已选择以直接和解方式来解决工伤个案时，始须填写) 　　病假期 　　由 ___/___/___ 至 ___/___/___ 　　年/ 月/ 日 年/ 月/ 日 　　由 ___/___/___ 至 ___/___/___ 　　年/ 月/ 日 年/ 月/ 日 　　病假总日数∶_________日 　　补偿额∶ 　　$____________________ 　　□ 已支付 　　□ 将于___/___/___支付 　　年/ 月/ 日 　　I.意外地点(在方格内划上“3”号) 　　这意外发生于─(附注7) 　　建筑地盘 　　船厂 　　制造厂 　　其他 　　□ 01 楼宇地盘 　　□ 02 土木工程地盘 　　□ 03 现有楼宇翻新/维修 　　□ 04 水上船只 　　□ 05 非水上船只 　　□ 06 维修工场 　　□ 07 生产区 　　□ 08 维修工场 　　□ 09 货物装卸区 　　□ 10 贮物区 　　□ 11 货柜场