癌痛与神经病理性痛-6120103138高子威讲述.ppt

神经病理性痛与癌痛 高子威 神经病理性痛 参考文献： 《神经病理性痛的研究进展》 吴峥 范文辉 中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2007 ，13 ，（3）P177 概念 是指中枢神经系统和周围神经系统原发性疾病或功能障碍而引起的疼痛综合征，它是一种包含多种类型疼痛的临床群体。 神经病理性痛的临床表现 进行性的自发性疼痛或诱发性疼痛，通常表现为烧灼样、电击样和刀刺样疼痛； 痛性感觉异常(或痛觉超敏)，在病理状态下，一些原本对正常神经组织为非伤害性的刺激，如轻触、温热、凉等刺激可引起病变区强烈的疼痛，称为痛性感觉异常； 痛觉过敏，较弱的伤害性刺激即可引起长时程的强烈疼痛 ； 感觉缺失、感觉迟钝、感觉异常； 牵涉性疼痛 ； 伴随异常的交感兴奋。 机制 发病机制相当复杂，临床表现具有一定特色，可累及神经系统的许多部位，如 周围神经损伤：糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经病变 、创伤导致的周围神经损伤、遗传代谢性疾病等 中枢神经损伤：中风、脊髓损伤、多发性硬化等 都可导致不同类型的神经病理性痛。  炎症、机械性外伤、缺血、中毒、机体代谢异常和遗传等因素都可以直接或间接地引起周围神经系统和中枢神经系统受损。 外周感受器对刺激的感受 感受器跨膜信号的转导 动作电位在初级传人神经元的传导 初级神经元胞体(背根神经节，dorsal root ganglia，DRG )发出中枢突到低级中枢脊髓背角 再经上行传导通路传导至高级中枢丘脑和皮层  神经病理性痛产生的解剖生理基础 伤害感受器是产生痛觉信号的外周换能装置，主要分布于皮肤、粘膜、胃肠道粘膜和浆膜下层、肌肉间的结缔组织、肌腱表面和内部、深筋膜、骨膜和血管外膜等处。 在神经病理性痛的病理状态下,外周伤害性感受神经元变的敏感化，自发性放电增强、对自然刺激反应增强(阈值减低) ，并不断冲击脊髓背角，使脊髓背角的次级伤害感受神经元也变敏感，它们变的高度易兴奋并 开始对非伤害性的刺激开始反应.同时伤害性感受神经元的退变可以触发低阈值机械性感受神经元(感受机械刺激的神经元)的发芽，并导致脊髓背角的突触重组，通过这种变化后机械性感受神经元可以感知疼痛。伤害感受器和脊髓背角的敏化交互作用可能就是神经病理性痛产生的基础 电生理学 异位放电是痛觉异常的电生理基础。 不同性质的神经末梢感受器对不同性质的刺激而产生不同的编码放电形式，正常 的神经纤维和末梢是不会产生自发活动的，然而在神经瘤模型 、CCI 模型或其它神经损伤模型中都可发现受损的神经兴奋性增高，体内微小的物理或化学变化的刺激都可触发神经损伤区或神经胞体产生大量的传人放电，这种来自损伤轴突及胞体，而不是产生于末梢感受器的放电称为异位放电。 离子通道学说 在神经病理性痛的病理状态下，末梢感受器、DRG及轴突损伤区有多种物质的变化，包括Na、Ca、K等电压门控离子通道、受体、各种神经肽、酶、神经递质和细胞表面分子都有不同程度的上调或下调，但是哪一个起主要作用尚无定论，但离子通道的改变无疑是一个热点，被认为与跨膜信号转导有密切关系，是形成异常放电的主要原因。 交感神经对疼痛的影响 除了神经损害，交感神经系统也可能和传人神经交互作用。 临床上早已发现，慢性痛的出现或加剧与生理状态有关，情绪激动、缺氧等与交感活动增加有关的因素都易诱发疼痛的产生。交感神经在疼痛的发生上不起作用，但交感神经纤维 的活化可导致伤害感受器敏感，从而加重疼痛和痛性感觉异 常。 癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛,可以说它既具有炎症痛和神经病理性痛的特征,又是区别于炎症痛和神经病理性痛的另一种疼痛。 一、癌痛与外周传入神经敏化 1、肿瘤自身作用及相关炎症因子的参与 ?肿瘤本身的直接作用包括局部压力增大，压迫邻近组织结构如支配骨和骨膜的感觉神经，并侵蚀破坏感觉神经末梢。 ?肿瘤细胞和相关的免疫细胞，包括巨噬细胞、中性粒细胞和T细胞，能释放一系列的潜在的致痛因子，如前列腺素、内皮素、白细胞介素-1、白细胞介素-6、缓激肽、肿瘤坏死因子-α、神经生长因子和转化生长因子-β等，通过致敏外周伤害性感受器或直接激活初级传入神经的特异受体而发挥作用，导致癌痛的产生和维持。 2、肿瘤组织局部微环境的改变 癌灶发展压迫邻近组织，产生炎症、水肿、缺血、坏死，造成组织局部缺氧的微环境，导致外周神经敏化。 二、癌痛与中枢敏化 肿瘤细胞通过释放各种因子导致初级感觉神经元异常兴奋，异常兴奋的神经元不断向上一级中枢脊髓背角神经元发放冲动，再经不同的上行传导束到达高级中枢。 同时，异常的神经冲动导致背根神经节