第八次见习-妇产科病例书写.pp2.ppt

Event Name Here BEA Confidential 妇产科病例书写 什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称 什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料 病历包括哪些？ 入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录 转科记录、出院记录和门诊记录等 是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据 病程记录的要求 具备三性 真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集 Attention 1、使用蓝黑墨水笔(药物过敏史使用红笔） 2、使用中文医学术语 3、出现错字应用双线划在错字上，不得刮、涂、粘 48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多——重写 病历内容 病史内容 1、一般项目：姓名、性别、年龄、家庭住址等 （不留空） 2、主诉：不宜用诊断或检验结果代替症状 产科：停经39周，阴道流液一小时 妇科：停经52天，右下腹痛伴阴道流血三天 病历内容 3、现病史：时间先后：发生、发展、诊治 围绕重点：流血、疼痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病(较重要) 病历内容 4、既往史 ：疾病已痊愈——从简记载 疾病未痊愈——从实记载 较重要伤病——归现病史 内容：一般健康 局灶病史 传染病史 药物过敏史 预防接种 系统查询 手术外伤 病历内容 5、个人史：出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 月经史 烟酒嗜好 婚姻史 毒物接触 生育史 精神创伤 Ps：婚育史、月经史可单独列出 1-1-2-1 病历内容 6、家族史 健康状况(父母、兄弟、姐妹、子女) 类似疾病 遗传疾病 体格检查 1、全身检查 2、腹部检查 3、专科检查 产科检查：宫高、腹围、胎先露、胎方位、是否入盆、 胎心、胎膜是否完整、骨盆外测量等 体格检查 妇科检查： 外阴 ：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道 口情况，有无赘生物、畸形。 阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味）， 白带及其性状。 宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外 翻、赘生物、举痛。 宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。 附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。 ? attention 体格检查： 光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出 辅助检查  写明检查日期，外院检查应写明机构名称 检验及其他检查：入院前重要检验 入院后24h内主要检验 小 结(100 -- 300 字) 简 明 扼 要 病 史 要 点 阳 性 结 果 阴 性 结 果 有 关 检 查 诊断 初步诊断： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 产科：应包括： （1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 （2）妊娠并发症。 （3）妊娠合并其他内、外科疾病。 （4）其他诊断 诊断 最后诊断 ；确诊日期 主治医师审查签名 BEA Confid