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编号 中山大学 教 案 课程名称 　　　外科学　　　 授课教师 闵　军　 二00七年四月 教案(一) 授课内容(章，节) 题 目 腹部闭合性损伤 授课教师职称 副教授 授课方式 大课 授课时数 1 授课对象 2004年级(系) 5-6、15 班 授课时间 2007年5 月 29 日 教材版本 外科学(第六版) 教学目的与要求： 腹部闭合性损伤的急救及手术治疗原则 了解腹部闭合性损伤的诊断步骤及辅助诊断方法 熟悉实质性脏器和空腔性脏器损伤的临床表现 掌握肝、脾和肠破裂的诊断及治疗原则 授课内容(要点) 时间 分配 一、腹部闭合性损伤的病因、实质性脏器与空腔脏器损伤的临床表现及特征，早期诊断步骤和方法 二、腹部闭合性损伤的急救和治疗原则 手术指征 1．确诊有腹内脏器损伤者；2.空腔器官损伤,较严重的实质器官损伤；非手术治疗期间病情加重。3.腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；出现肠麻痹；出现生命体征不稳或感染征象;红细胞计数进行性下降；腹腔穿刺出不凝血、胆汁或胃肠内容物；膈下有游离气体;胃肠出血不易控制 三、肝、脾破裂 肝破裂手术治疗: 阻断肝门，控制出血(Pringle’s手法)：正常人安全时限可达30分钟，肝硬化时尽量控制在15分钟内,显露与查明伤情 手术方法 清创缝合术、肝切除术、肝A结扎、填塞 注意：要彻底清创止血、胆管一定要结扎 并发症：感染、胆瘘、再出血 脾破裂治疗: 原则：尽量保脾，尤其是小儿（可能发生OPSI） 非手术治疗 应严密观察生命体征和腹部体征，B超、CT动态观察 手术治疗 脾切除术、脾部分切除术;脾修补术：缝合、粘合、脾A结扎; 腹腔镜下脾修补术;延迟性脾破裂 四、胰腺损伤 发病情况：占腹腔脏器损伤的1-2%，死亡率高达10-20% 病理：腹膜后器官的损伤特点。 病理和临床表现因胰腺损伤的部位、伤情和有无腹膜（胰腺被膜） 破损而不同: 胰腺挫伤可引起创伤性胰腺炎;胰腺假性囊肿 临床表现及诊断 被膜未破：表现不典型，此时可有腰背痛以及胃肠道的一系列症状，常需借助其他手段发现。警惕是最重要的。有些病人当时未发现，数月或数年后出现胰腺假性囊肿，追问病史时才明确病因 被膜已破：若局限于小网膜囊内，则表现为上腹部的症状和体征。若进入大腹腔，则表现为弥漫性的腹膜炎体征 诊断 腹腔液、血、尿中淀粉酶;影像学诊断：B超，CT 治疗 非手术治疗:仅限于胰腺的挫伤（导致外伤性胰腺炎） 手术治疗 探查：损伤范围，有无主胰管损伤，胰周损伤情况 原则：清创、止血、制止胰液外漏及处理合并伤 手术方式：胰床引流术 、胰腺远端切除及引流术 、胰腺空肠吻合术 、胰腺对端吻合术 术后处理:预防胰瘘、营养支持 五、十二指肠损伤 外科治疗 十二指肠壁内血肿并发部分或完全性梗阻：如无腹内其它脏器伤，可先用支持疗法. 十二指肠穿孔缝合;十二指肠吻合术;各种“憩室化”手术; 胰十二指肠切除术 注意事项：附加减压措施（十二指肠内张力大） 六、小肠、结肠和直肠破裂 发病情况:多种损伤方式：裂口、横断、密集多处、严重挫伤、系膜受伤;临床表现:腹膜炎：局限性和弥漫性;影像学:少数有气腹表现 治疗:修补术；肠切除＋吻合 七、腹膜后血肿 非手术治疗：必须密切动态观察 手术治疗：关键的问题在于是否打开后腹膜进行检查和处理 手术方式：结扎止血或纱布压迫 八、答疑与讨论 6分钟 7分钟 15分钟 6分钟 3分钟 3分钟 讲课重点和难点 实质性脏器与空腔脏器损伤的临床表现及特征，早期诊断步骤和方法 授课中加强以下内容的举措 1．如何加强基础与临床的联系： 一位腹部外伤的急诊病人，就诊时，神志清楚，面色苍白，我们应按怎样的程序进行诊断与处理？ 以肝、脾破裂，肠损伤的一些实例对实质与空腔脏器损伤的特点与诊疗进行分析。 2．采用专业英语词汇： 腹部损伤abdominal injury 脾破裂　splenic rupture 肝破裂　liver rupture 腹膜后血肿　retroperitoneal hematoma 3．启示学生思维方面： 一位腹部外伤的急诊病人，就诊时，神志清楚，面色苍白，我们应按怎样的程序进行诊断与处理？ 4．指导学生自学方面： 从各脏器的解剖学特点看其应有的临床表现。 5．介绍学科进展内容： 实质性脏器破裂的保守治疗与诊断相关进展。 教具准备(请打√) 挂图 投影