糖尿病急性并发症分解.pptVIP

低血糖的定义 依据不同，诊断界值有争议* 空腹有正常反应时的血糖水平 禁食24h以上：正常成年男性血糖2.8mmol/L 女性 1.7mmol/L 临床出现神经低糖症状时的血糖水平 血糖 3.0mmol/L 启动生理性拮抗调节反应的血糖水平 血糖水平介于4.2-4.0mmol/L时抑制胰岛素分泌 介于3.9-3.6mmol/L时启动升糖激素分泌 临床诊断主要根据Whipple三联征 常用的低血糖标准 2.8 mmol/L(50mg/dl) 糖尿病患者低血糖参考值 3.9 mmol/L(70mg/dl) * Joslin糖尿病学2005（潘长玉主译 中文版） P1192 人体防御低血糖的调节机制 升糖激素 快速作用激素（即时作用） 胰高糖素—促进肝糖生成 儿茶酚胺—抑制胰岛素释放，促进肝、肾糖异生，刺激脂肪分解，抑制外周组织对葡萄糖的利用 慢作用激素（数小时后起作用） 皮质醇—促进肝糖异生和脂肪分解 生长激素—促进肝糖异生和脂肪分解，抑制外周组织对葡萄糖的利用 糖异生的器官和组织 肝脏：肝糖原分解提供葡萄糖，利用脂肪酸生成酮体、甘油和氨基酸作为糖异生底物 肾脏：利用乳酸、谷氨酰胺和甘油进行糖异生 脂肪组织：脂肪分解提供脂肪酸和甘油 肌肉组织：蛋白分解提供氨基酸 DCCT Group, Diabetes 1996 14 13 12 11 10 9 8 7 6 低血糖 HbA1c % 5 0 20 40 60 80 100 重度低血糖 /100 病人 / 年 0 2 4 6 8 10 12 14 16 视网膜病 /100 病人 / 年 视网膜病变 DCCT的启示 低血糖是血糖控制无法达标的首要原因 如果HbA1c8%，药物导致血糖波动的低谷不会触及低血糖水平 当HbA1c达到7%时，发生严重低血糖反应增加 3 倍(DCCT) 但如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大 HbA1C=8% HbA1C=7% 时间 血糖值 早餐 中餐 晚餐 低血糖 Section Endocrinal Foreign Med Sci. July 2004, Vol 24, No.4 CGMS血糖波动谱 Monnier L, et al. Diabetes Care 30:263-269, 2007 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 早餐 ‘黎明’ 时期 A1C(%) 葡萄糖水平 (mmol/L) 午夜后 早餐后 9.0 8.0 7.0 6.5 6.5 小时 (n=130) 血糖控制愈接近正常低血糖发生机会愈多(DCCT) 62%糖尿病患者治疗过程中经历过低血糖发作 71%有用药后出现多汗现象 69%有饥饿感 65%有一时性视力模糊 53%有过颤抖感 低血糖发作 (%) 治疗* n HbA1C (%) 所有 严重** 饮食 379 8.0 3.0 0.15 磺脲类 922 7.1 45.0 3.3 胰岛素 689 7.1 76.0 11.2*** 二甲双胍 251 7.4 17.6 2.4 *接受特定药物**需要医疗服务或住院***在DCCT试验中 T1DM患者6.5 年内严重低血糖为65% UKPDS. Diabetes 1995;44:1249–58 2型糖尿病6年内低血糖的累积发病率 糖尿病合并低血糖的病因和诱因 胰岛素相关的病因 胰岛素过多 胰岛素治疗剂量过大 胰岛素促泌剂过量 反应性（进餐相关） 胰岛素降解减缓 肾功能不全 药物竞争性抑制排出 增强胰岛素作用的药物 胰岛素抗体生成 胰岛素相对过多（饮食量减少、运动增加） 非胰岛素相关的病因 生糖器官病变 肝、肾功能不全 升糖激素分泌减少 分泌升血糖激素的脏器病变致分泌减少 抑制生糖激素分泌的药物 良性大肿瘤、恶性肿瘤消耗 其他（食物） TH 301 引起低血糖的药物 胰岛素增加 胰岛素，胰岛素促泌剂，双异丙吡胺，奎宁，戊双脒，羟苄羟麻黄碱，异烟肼，氯喹 胰岛素敏感性增加 ?肾上腺素阻滞剂，ACE-I，双胍类，PPARγ激动剂 肝糖输出减少 酒精，未成熟的西非荔枝果 自身免疫机制 肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺，异烟肼，干扰素-α，含巯基药物（甲巯咪唑，青霉胺，卡托普利） 其他及未知机制 磺胺，水杨酸盐