肠瘘培训.pptVIP

金磊赛增幻灯片(肠瘘领域) 生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究 肠外瘘定义 肠瘘：是一严重并发症，因各种原因所形成胃肠道之间的异常通道，肠管与其他空腔脏器之间或肠管与体表之间的病理通道，都属于肠瘘的范畴，可分为外瘘和内瘘两种类型。 外瘘：肠内容物漏出体外者 内瘘：瘘管与另一肠管或其他空腔脏器相通 肠外瘘的形态分类 根据肠瘘形态不同，大体将肠瘘分为3类： ①完全瘘：多由于手术造成，肠腔全口外翻，露出腹壁外，肠内容物全部或绝大部分由瘘口流出。 ②管状瘘：可为病理性或手术后，尤其是腹腔引流管硬，压迫结肠所引起的肠壁坏死形成的瘘，管口小而瘘管长，肠内容物大部分流入瘘口远端的肠管内，仅小部分从瘘口流出体外。 ③唇状瘘：多为创伤所致，肠管紧贴腹壁，肠粘膜的一部分翻出瘘口处，肠内容物部分由外瘘口流出体外，部分流入远端肠道内。 肠外瘘的原因-原有疾病的种类 例数 % 肠梗阻 265 22. 腹部外伤 246 21. 胃肠道肿瘤 206 17.6 胃肠良性疾病?197 17.0 胆道疾病 100 8.6 胰腺疾病 94 7.9 其它* 58 5.0 肠梗阻，腹部外伤，胃肠 肿瘤与胃肠良性疾病占 78.4%在胰腺疾病中以重症 急性胰腺炎为多，也有胰 腺癌行胰十二指肠切除者， 胆道疾病以肝胆管结石反 复手术者为多。 肠外瘘的原因-致瘘原因 肠外瘘主要发生于手术后(72.6%)，吻合口破裂占第一位（44.7%），也有近1/4（23.7%）的肠瘘发生于手术损伤(表2),放射性损伤所致的瘘虽然占少数,但80年代后增多 肠外瘘的严重性 病死率仍很高 （70年代后病死率由40%-65%降至5.3%～21.3%） 10篇国外文献（1986-1997）共746例肠外瘘患者，其病死率仍高达23.2%； 10篇国内文献（1980-1997）肠外瘘患者575例，病死率17.0%。南京军区总医院1971年-1998年治疗肠外瘘患者960例，病死率为6.2%。 肠外瘘发生的病理过程 先有吻合或缝合口附近小的溢漏 形成感染、脓肿 后逐渐增大直至破裂 故肠液漏出的征象常在术后7天或更多一些时间,腹部切口缝线已拆除的情况下发现,但发热等感染现象在术后已持续存在 肠外瘘发生的病理生理改变 肠外瘘治疗的几个进步（1） 治疗策略的改变——先行控制感染、营养支持等处理 70年代以前,肠外瘘首选治疗是紧急手术修补肠瘘。但是由于腹腔内感染严重,肠袢组织不健康，无促进组织愈合的积极治疗手段而愈合不良,早期手术失败率高达80%. 70年代以后,肠外瘘的治疗策略出了一个完全相反的转变,确定性手术治疗成为最后的选择措施. 管状肠外瘘经过控制感染、营养支持等处理后,如无影响愈合的因素如梗阻、特异性病变等等, 自行愈合率提高,即使是瘘不能自愈需手术治疗时,腹腔感染已被控制、营养情况也已得到改善,手术成功率能有明显的提高 肠外瘘治疗的几个进步（2） 营养支持的应用——强调效能和减少副反应 1968年Dudrick等倡用全肠外营养后,为肠外瘘的治疗增添了一有力的措施.. 肠外与肠内营养两者并重.但肠内营养更有利于改善病人的营养状态维护肠道粘膜的屏障功能. 采用肠内容物回复灌注、水压、硅胶片内堵等控制肠液的外漏,恢复肠道的通畅,为恢复肠道营养创造了条件 肠外瘘治疗的几个进步（3） 如何提高肠内外营养的效能（如TPN时为维持白蛋白浓度，还需要输注外源性白蛋白，肠瘘开展肠内营养有一定困难，有时不能满足病人的能量和蛋白质需求）； 减少淤胆 肝功能损害 代谢紊乱和导管针感染 如何提高肠内外营养的效能——肠外瘘营养支持参考方案* 全肠外营养（TPN）支持方法 在肠道功能未能恢复之前，如弥漫性腹腔感染、肠外瘘切除术后早期均应进行全肠外营养 方法：非蛋白质热量104-125KJ/kg.d-1 与氮量0.25-1.5g/kg.d-1，同时给与适量维生素、电解质与微量元素 采用肠内容物回复灌注、水压、硅胶片内堵等控制肠液的外漏,恢复肠道的通畅,为恢复肠道营养创造了条件 如何提高肠内外营养的效能——肠外瘘营养支持参考方案* 肠内营养（EN）给予的原则（1） 设法恢复肠道的完整性，在肠道功能恢复后，即应尝试恢复肠内营养 恢复肠道的完整性采用：如为管状瘘，可尝试水压、硅胶片内堵等控制肠液的外漏,暂时封堵瘘口，恢复肠道的通畅, 如为唇状瘘先改为管状瘘（缝合或用胶布拉合裂开的切口，也可使用硅胶片内堵） 尽量从最近端的肠道给予肠内营养。如肠道无梗阻，肠道完整性已暂时恢复，可经鼻胃管、胃造口管或经口给予 将鼻饲管越过瘘口或经造口给予肠内营养 如何提高肠内外营养的效能——肠外瘘营养支持参考方案* 肠内营养（EN）给予的原则（2） 在