團體報名統計表.docVIP

2016 (7/9~7/13)單車夏令營 個人報名表及志願書Personal Entry F 參加者姓 (正楷填寫) ○2500(5日) 身分證字號 ○單車 (身高 cm) ○1000(輛/5日/安全帽) ○250(安全帽/5日) 出生年月日 Ｔ恤 3XS、2XS、XS、S、M、LXL 行動 午/晚餐 ○素 通訊地址 ○ 報名2016戀戀197單車逍遙遊30KM活動。(報名費優惠價400元) 限夏令營小朋友報名。 參加志願書Letter of Indemnity本人保證身心健康，志願參加活動，並已詳細閱讀過2016單車夏令營】規程及主辦單位於前所公告之比賽相關資訊，且同意亦保證遵守活動規程中所約定事項，對於在活動中需自行負擔的危險性及責任已有的認知與了解，活動中若發生任何意外事件本人願負全責，一切責任與主辦單位無關，並同意活動畫面提供大會無償使用。參加者已詳閱簡章所有內容並了解活動競賽規則事項，不得報名。 緊急聯絡人 報名費 元 3日內完成轉帳。 報名時請附上交易明細單或5碼，以利核對作業事項：謝明飛郵局”無摺存款”。 參加者簽名 簽名日期 ※.未滿十八歲者請應加填家長(或監護人)同意書。 ※※.7月9日報到(光明國小) 【相關訊息歡迎洽詢 家長同意書 茲 同意受監護人 參加於民國10年月日~日(星期六~三)假台東市光明國小舉辦之暑假「201」活動，並敦促受監護人遵守以下規定，如有違反情形致發生意外，監護人願負法律上一切責任，特此以玆憑： 一、活動期間，受監護人遵從活動一切規定及本營隊工作人員之指導，注意自身安全，絕不擅自脫隊，危險地區。 二、本次活動考量受監護人身體特殊狀況，經主辦單位告知可能不適狀況，監護人仍同意讓受監護人參加本次活動。若受監護人於活動中因生理疾病產生意外，導致責任歸屬問題，監護人願負全責。 三、活動期間若受監護人發生緊急情況或意外時，監護人同意接受進行必要之處理。 四、本同意書確由監護人同意，並親自簽章，無假冒簽章情事。 活動如遇氣候異常、地震、罷工等突發事件和交通狀況，主辦單位保活動更動權。 本次活動考量身體特殊狀況，經主辦單位告知可能不適狀況，監護人仍同意讓參加本次活動。若於活動中因生理疾病產生意外，導致責任歸屬問題，監護人願負全責。 本活動報名參與者保旅遊平安險最高殘廢保險金額200萬及傷害醫療理賠0萬元，如需較高之保額監護人自行保。 如因不當個人行為，嚴重違主辦單位規定者，主辦單位保退營的權利，費用不退。 團體行動中，私自離隊自行活動者，為安全起見，主辦單位通知家長，報警處理。 在活動期間，故意不守紀律或妨礙講課人員及團體活動正常者，主辦單位有權取消學員參加資格，提早通知家長帶回，活動費用不退還。 用藥者請務必告知主辦單位。症狀嚴重者，為維護其他學員權利，保學員之權利，費用不退。 須遵守政府，嚴禁攜帶違禁品及菸酒，違者主辦單位保學員之權利，活動費不退。 監護人於活動期間攜帶貴重物品，如：手機、電子產品及過多的零用錢…等，若遺失、損壞、借用糾紛…等問題，主辦單位負責。（人）同意學員 參加臺東縣體育會自由車委員會舉辦之2016台東暑假單車夏令營」，並了解責任問題。如受監護人違反規範而導致責任歸屬問題，（人）願負全責。家長簽章：(簽章) 簽署日期： _____________