幼兒用藥委託書.doc

親愛的家長您好:為了寶貝們的餵藥安全，上元托嬰中心附上「幼兒用藥委託書」，請家長留存，當寶貝生病需要老師協助餵藥時，請您在「幼兒用藥委託書」上詳細註明餵藥時間和注意事項。謝謝您的用心與配合。(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( 「嬰幼兒用藥委託書」 幼兒姓名 服藥日期 年 月 至 年 月 日共計： 日 用藥原因 □流行性感冒 □支氣管炎 □腸胃炎 □其他 用藥方式 □口服 □ 外用 (部位： ) □其它： 用藥時間 □早餐前 □早餐後 □午餐前 □午餐 □晚餐前 □晚餐後 □其他: 用藥劑量 □單次全部喝完 □藥水 罐各 cc □藥包一包 □其它： 緊急聯絡人 與幼兒關係 （ ） 聯絡電話 與幼兒關係 （ ） 聯絡電話 注意事項 幼兒須委託老師代為餵(擦)藥者，煩請家長於當日送托時間將藥品連同本「幼兒用藥委託書」一併附上。 請正確填寫此委託書，並詳細註明姓名、日期、藥品種類、餵(擦)藥時間等，並請家長務必簽名。 每次攜帶托藥之藥量，以一日用量為限，隔日請再行準備該日所需用量 (托藥單可延用)，勿過量攜帶，以防誤食或遺失。 特殊情況： 1.有托藥單：托藥單若登記不清楚，或用藥方式不明者，請老師聯絡家長確認後才餵 食。 2.無托藥單：因老師不具醫生資格，為確保幼兒安全，若無托藥單，老師將停止該次 用藥，以策安全。 老師協助餵服之藥品必需由家長帶來，且為合格醫師開立之處方藥物，老師不備任何口服藥。? 如發生任何副作用，請家長自行負責。 家長簽名 日 期 (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( 臺中市私立上元托嬰中心嬰幼兒用藥 回覆單 ＊托藥完全如上時，無需重新填寫 ( 最長以一週為限 ) 用藥日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 用藥時間 □早餐後 □中餐前 □中餐後 □晚餐前 □晚餐後 □其他: □早餐後 □中餐前 □中餐後 □晚餐前 □晚餐後 □其他: □早餐後 □中餐前 □中餐後 □晚餐前 □晚餐後 □其他: □早餐後 □中餐前 □中餐後 □晚餐前 □晚餐後 □其他: □早餐後 □中餐前 □中餐後 □晚餐前 □晚餐後 □其他: 老師簽名 此表格使用完畢，請至.tw『表單下載』中列印使用或向該班老師領取。