放射诊疗许可证校验申请表说课.docVIP

放射诊疗许可证校验申请表 申请单位(盖章) 许可证编号 申请日期 重庆市卫生局制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人 的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。 五、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。分别为“三级”、“二级”、“一级”和“其他”。 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联系人 电 话 传 真 医疗机构等级 职工 总人数 放射工作人员总数 放射诊疗 许可项目 一类：放射治疗□ 四类：X射线影像诊断□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ X射线CT影像诊断□ 医用加速器治疗□ CR、DR影像诊断□ 质子等重粒子治疗□ 牙科X射线影像诊断□ 钴-60机治疗□ 乳腺X射线影像诊断□ 后装治疗□ 普通X射线机影像诊断□ 深部X射线机治疗□ 其它X射线影像诊断□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 二类：核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 三类：介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ 提交资料 放射诊疗专业技术人员一览表 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗设备性能与辐射工作场所检测报告 □ 放射卫生自主管理工作情况报告 □  审核机关意见: 经办人(签章) 审核机关(盖章) 年 月 日 卫生行政部门审批意见: 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 附件2 放射诊疗许可证校验审核表 医疗机构 名 称 负责人 联系人 电话 手机 审核项目 序号 审核内容 审核意见 符合 基本符合 不符合 不适用 备注 一 基本条件 1* 有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所 关键项：3个 一般项：3个 2 有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员 3 制定了质量控制与安全防护管理制度 4* 工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证 5* 为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案 6 有放射事件应急处理预案 二 放射治疗 2.1 人员 7 有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师 关键项：4个 一般项：9个 8 有病理学、医学影像学专业技术人员 9 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员 10 有放射治疗技师和维修人员 2.2 设备和防护用品 11* 至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备 12 放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪 2.3 警示标志 13 含源放疗设备表面设有电离辐射标志 14 放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 2.4 安全防护与质量保证 15* 有放射治疗设备放射防护性能报告 16 放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书 17 有工作场所和防护设施检测报告