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BisoDIAS PresJap.ppt Biso 5 Korr CHF指南 ESC指南 目的和定义 目的是为临床工作提供心力衰竭的诊断、评估和治疗的实践指南，以及提供对患者处理的建议，包括转诊的建议。它的目标人群是参与诊疗心力衰竭患者的执业医师和其他保健工作者。所有的治疗建议都基于现有的不同级别的临床证据，分类如下： A级证据：至少有2项随机试验支持建议。 B级证据：1项随机试验和/或meta分析支持建议。 C级证据：基于试验和临床证据达成的专家共识。 心力衰竭的诊断 治疗 ACE抑制剂的使用 建议ACE抑制剂作为所有左室功能降低患者（射血分数40%～50%）的一线用药（A级证据）。 剂量应逐渐增加直至达到大型对照试验证实有效的剂量（A级），而不应仅仅根据症状的改善（C级）。 无症状的左心室功能不全患者及有症状的心力衰竭患者均能从ACE抑制剂的治疗中获益（A级）。 ACE抑制剂显著改善中、重度心力衰竭和左室收缩功能不全患者能生存率和症状，并减少住院率。 在没有体液潴留的情况下，应首先给予ACE抑制剂。 对有体液潴留的患者，同时给予利尿剂（B级）。 对心肌梗死后患者，ACE抑制剂能显著减少死亡率，减少由于心力衰竭和再梗死造成的入院率，这与年龄、性别和利尿剂、阿司匹林以及β受体阻滞剂的基础应用无关。 利尿剂的使用 利尿剂在存在液体超负荷（表现为肺充血或周围水肿）的情况下是基本的对症治疗(A级证据)，尽管目前尚无随机对照试验来评估这些药物对生存率的影响。 使用利尿剂可迅速改善气短的症状，增加活动耐受力（B级）。 在可能的情况下，利尿剂应该和ACE抑制剂一同使用（C级）。 袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和美托拉宗均可用于不同的阶段，但保钾利尿剂仅能用于在应用ACE抑制剂后仍持续存在低血钾的情况。 轻度心力衰竭可用噻嗪类利尿剂治疗，但如果心力衰竭加重则通常需要袢利尿剂。如果肾小球滤过率低于30ml/min，则噻嗪类利尿剂效果较差，这种情况在老年心力衰竭患者较常见。 在严重心力衰竭患者，噻嗪类利尿剂和袢利尿剂有协同作用，可以联合使用。 β受体阻滞剂的使用 除了应用ACE抑制剂和利尿剂，建议β受体阻滞剂用于所有因缺血性或非缺血性心肌病及左室射血分数下降引起的稳定、轻度、中度及重度心力衰竭患者（NYHA分级II～IV），除非有禁忌症（A级证据）。 在急性心梗后存在左室收缩功能不全的患者（有或没有症状的心力衰竭），除了ACE抑制剂外，建议使用β受体阻滞剂以减少死亡率（B级证据）。 根据在应用ACE抑制剂基础上使用β受体阻滞剂的额外益处的广泛信息，卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔琥珀酸盐缓释/控释制剂（CR/XL）在心功能II～IV级患者中可降低长期的总死亡率、心血管死亡率、猝死及由于心力衰竭的进展而引起的死亡。 β受体阻滞剂还可降低住院率（各种原因的、因心血管和心力衰竭的），改善心功能的级别以及延缓心力衰竭的恶化。这种有益的疗效在不同年龄、性别、功能分级、左室射血分数和缺血及非缺血原因的患者群体中均可观察到（A级证据）。 β受体阻滞剂的使用 β受体阻滞剂是唯一无论在缺血性或非缺血性原因引起的心力衰竭患者中均能显著改善左室射血分数的心力衰竭治疗药物。 然而，改善的左室射血分数并不一定总能引起运动能量的改善。尽管已证明有几个β受体阻滞剂治疗CHF能降低死亡率/病残率，但因为一项大型的布新洛尔试验(BEST)未观察到生存率的改善，因此还不能确定该类药物的类效应。 因此，目前仅能推荐使用卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔琥珀酸盐CR/XL。 并且，根据COMET研究，不建议用COMET中使用的酒石酸美托洛尔的剂量治疗CHF。由于β受体阻滞剂的效果是双相的，有长期的改善作用，而开始治疗时可能有加重作用，所以用药开始时应仔细监控，以小剂量开始，缓慢地增加剂量直至达到大型临床试验应用的靶剂量。 其它药物的使用 醛固酮受体拮抗剂 除标准治疗外，建议在较严重的心力衰竭患者（NYHA分级III～IV）应用醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯，以改善生存率和病残率（B级证据）。醛固酮受体拮抗剂是否可用于II级心力衰竭患者或无症状左室功能不全患者尚有待于进一步确定。由于在心梗后左室功能不全的患者中醛固酮受体拮抗剂eplerenone得到阳性结果(显著减少由于心力衰竭造成的死亡率和住院率)，在下一次指南更新时其使用指征可望扩大至心梗后左室收缩功能不全而引起心力衰竭的患者，作为ACE抑制剂和β受体阻滞剂的补充来降低死亡率和病残率。 血紧张管素II受体拮抗剂 它们可用于不能耐受ACE抑制剂的患者来改善症状（C级证据）。由于近期试验的结果（如ELITE II、Val-HeFT、CHARM、OPTIMAAL和VALIANT），它们作为ACE抑制剂的替代品甚或与ACE抑制剂共