核技术利用项目环境影响表最新模板解释.doc

核技术利用建设项目 （项目名称） 环境影响报告表 （项目建设单位全名称并盖章） 年 月 环境保护部制 核技术利用建设项目 （项目名称） 环境影响报告表 建设单位名称： 建设单位法人代表（签名或盖章）： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 电子邮箱： 联系电话： 建设项目环境影响评价资质证书（缩印件） 项目名称： 评价单位（盖公章）： 法人代表（盖章）： 环评项目负责人： 编制人员情况 姓名 职称 证书编号 负责章节 签名 环评项目负责人职业资格证书（复印件） 环评项目负责人职业资格人登记/注册证书（复印件）  表1项基本情况 建设项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 注册地址 项目建设地点 立项审批部门 批准文号 建设项目总投资 （万元） 项目环保投资 （万元） 投资比例（环保投资/总投资） 项目性质 □新建 □改建 扩建 □其他 占地面积（㎡） 应 用 类 型 放射源 □销售 □Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类 □使用 □Ⅰ类（医疗使用）□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类 非密封放射性物质 □生产 □制备PET用放射性药物 □销售 / □使用 □乙 □丙 射线装置 □生产 □Ⅱ类□Ⅲ类 □销售 □Ⅱ类□Ⅲ类 □使用 □Ⅱ类□Ⅲ类 其他 表2放射源 序号 核素名称 总活度（Bq）/ 活度（Bq）×枚数 类别 活动种类 用途 使用场所 贮存方式与地点 备注 注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。 表3非密封放射性物质 序号 核素 名称 理化 性质 活动 种类 实际日最大操作量（Bq） 日等效最大操作量（Bq） 年最大用量 （Bq） 用途 操作方式 使用场所 贮存方式与地点 注：日等效最大操作量和操作方式见《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB 18871-2002）。 表4射线装置 加速器：包括医用、工农业、科研、教学等用途的各种类型加速器 序号 名称 类别 数量 型号 加速 粒子 最大 能量（Mev） 额定电流（mA）/剂量率（Gy/h） 用途 工作场所 备注 X射线机，包括工业探伤、医用诊断和治疗、分析等用途 序号 名称 类别 数量 型号 最大管电压（kV） 最大管电流（mA） 用途 工作场所 备注 中子发生器，包括中子管，但不包括放射性中子源 序号 名称 类别 数量 型号 最大管电压（kV） 最大靶电流（μA） 中子强度（n/s） 用途 工作场所 氚靶情况 备注 活度（Bq） 贮存方式 数量 表5废弃物（重点是放射性废弃物） 名称 状态 核素名称 活度 月排放量 年排放总量 排放口浓度 暂存情况 最终去向 注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/L，固体为mg/kg，气态为mg/m3；年排放总量用kg。 2.含有放射性的废物要说明,其排放浓度/年排放总量分别用比活度(Bq/L或Bq/kg或Bq/m3)和活度(Bq)。 表6评价依据 法规 文件 技术 标准 其他 表7保护目标与评价标准 评价范围 保护目标（给出保护目标的名称、规模和人口分布情况，并说明各保护目标与建设项目的关系，包括方位、距离等情况。） 评价标准（给出国家标准及本项目的辐射工作人员和公众的辐射剂量约束值，工作场所表面污染控制水平、污染物浓度/比活度、剂量率等控制水平。当项目涉及非放射性环境影