特殊病理、生理状况患者应用基本原则.pptVIP

特殊病理、生理状况患者抗菌药应用基本原则 肾功能减退患者抗菌药的应用 1 、 基本原则： 许多抗菌药物主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，使用原则如下： (1)尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。 (2)根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 (3)根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。 2 、根据药物体内过程及肾毒性决定剂量。 (1)主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。 (2)主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 (3)肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物（氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素等）时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 肾功能轻、中、重度减退时的内源肌酐清除率分别为＞50-90ml/min、10-50ml/min和＜10ml/min。若缺少内源性肌酐清除率数值，可按下式计算，但可靠性较差。 男性(ml/min)=（140-年龄）/血肌酐值（mg/dl）×标准体重（kg）/72 女性(ml/min)=[（140-年龄）/血肌酐值（mg/dl）×标准体重（kg）/72]×0.85 标准体重计算方法 男性：身高(cm)-105=标准体重(kg) 女性：身高(cm)-100=标准体重(kg) 儿童：标准体重的计算，简便的方法是： 　　1~6个月：出生体重(kg)+月龄×0.6=标准体重(kg) 　　7~12个月：出生体重(kg)+月龄×0.5=标准体重(kg) 　　1岁以上：8+年龄×2=标准体重(kg) 肾功能减退者接受抗感染治疗时，无论其肾功能减退程度如何，首次负荷剂量仍应按正常治疗量，其后的维持剂量在肾功能轻、中、重度损害时，将每日剂量分别减为原正常用量的1/2-2/3、1/5-1/2和1/10-1/5，内源肌酐清除率最具参考价值。 须注意：①老年人由于肌肉组织减少，可能出现假性血肌酐值减低，从而导致药物剂量过大； ②妊娠妇女、腹水患者及其他原因所致体液增加的患者，肾小球滤过率可增高，按常规给药时剂量可能偏小； ③妊娠妇女的体重应按妊娠前的标准体重计算； ④对于少尿或无尿患者可假定其内源肌酐清除率为5-8ml/min。 肝功能减退患者抗菌药的应用 1 基本原则：需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。但不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明。 (1)主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。 (2)药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物（红霉素硬脂酸酯、依托红霉素、琥乙红霉素）等属此类。? (3)药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。 (4)药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。 老年患者抗菌药的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减退，在应用抗菌药物时需注意以下事项。 1、老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物按常用量给药时，易导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，出现药物不良反应。老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。 2、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整