肺栓塞鉴别诊断病例讲义.ppt

提高肺栓塞诊断和鉴别诊断水平临床病例分析 大连市第二人民医院 心内科 肺栓塞漏诊和误诊率较高 肺栓塞诊断意识不强 肺栓塞临床症状缺乏特异性 需要与肺栓塞相鉴别的疾病主要涉及到心血管系统和呼吸系统疾病，如冠心病、心肌病、心力衰竭、肺血管炎、肺炎、胸膜炎等。 努力提高肺栓塞诊断和鉴别诊断水平 提高肺栓塞诊断意识 培养正确的临床诊断思维 重视病史、体征、常规检查结果 参阅:中华老年心脑血管病杂志。2006，8（10）：713-714。 第一部分 急性肺血栓栓塞症与冠心病 病例1 患者男性，42岁 主因左下肢胀痛2个月余，活动后心悸20余天于2004-3-22入院。 当地诊断左下肢深静脉血栓形成 20余天前患者出现于活动量较大时感心悸不适。 UFCT证实为双侧多发肺栓塞。 2004-3-26，7：20AM去厕所大便用力后突然倒地，立即给予胸外心脏按压，2分钟后神志心跳恢复，呼吸32次/分，口唇紫绀，心率141次/分，血压测不到。 心电图示II、III、AVF、V1-V3弓背向上抬高0.1-0.4mv。 床旁超声：左室舒张末期前后径35mm，右心室前后径36mm，右心扩大，三尖瓣少-中量返流，肺动脉高压（中度），64 mmHg。 动脉血气分析pH7.41，PO2 40.2mmHg，PCO2 33.7mmHg。 给予多巴胺静推，多巴胺、肾上腺素静脉泵入。 给予rt-PA100mg静脉溶栓治疗。 患者气促很快缓解，呼吸22次/分，血压95/65 mmHg。 复查动脉血气分析PH7.44，PO2 119mmHg，PCO2 37.9mmHg（吸氧状态下）。 心电图抬高ST段很快回到等电位线。 一周后冠状动脉造影正常。 上图：发病前 下图： 发病时 溶栓后2小时 病例2（Eur J Emerg Med,1998,5:253) 患者男性， 56岁 主因肺间质纤维化入住ICU，2天后突发循环呼吸衰竭，严重低氧血症，立即心肺复苏。 心电图出现类似AMI改变。 首先考虑急性心肌梗死,立即行急诊冠造，未发现冠状动脉狭窄、闭塞和痉挛表现。 患者死亡，尸检发现多发肺栓塞。 发病后15分钟 病例3 患者男性，78岁。因活动后胸闷、气短1周入院。 1997年4月无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰带血，气短。某医大二院诊断：“肺部感染，胸膜炎，冠心病”，予以抗感染、抗结核治疗6个月。 同年6月8日右下肢肿痛，血管超声多普勒检查，诊断：“右腘静脉血栓形成”。 1998年1月7日上午10时，突感头晕、心悸、胸闷、气短，活动明显，无胸痛，休息后好转。翌日晨活动时上述症状重复出现，不能缓解，遂来我院急诊。疑诊心内膜下心肌梗死收住院。 查体：Ｐ75次/分，Ｒ20次/ 分，Bp 120/ 60 mmHg 。Ｐ2＞Ａ2　未闻及心脏杂音，肝脾未及，双下肢无水肿。 TII、III、aVF、V1-4、V3R-V5R倒置，疑心内膜下心肌梗死。 动脉血气分析：pH 7.46，PaCO2 31.2 mmHg，PaO273.3 mmHg。 超声心动图示：各房室内径正常，运动协调，瓣膜形态、结构、启闭正常，大动脉未见明显异常，左室射血分数72%，肺动脉收缩压54 mmHg。 入院后按冠心病治疗，由于治疗效果不佳，胸闷、气短症状加重，结合曾患深静脉血栓形成，临床考虑有肺栓塞的可能，并进行肺灌注和电子束CT检查。 放射性核素肺灌注显像：多发肺栓塞累及右肺尖段、后段、左肺尖后段、左肺前、后、外基底段放射性明显稀疏至缺失。 电子束CT（UFCT）：多发肺栓塞累及左、右肺动脉主干及其分支，右心房、右心室增大；右下肺后基底段“楔形”实变影，密度不均，疑肺梗死。（复习院外Ｘ线胸片，1997年累及右肺上叶、左肺下叶的实变可能为肺梗死）。 给予rt-PA 50 mg/2小时静脉溶栓，症状改善，病情好转，继以抗凝治疗。 溶栓后心电图示 SI、QIII及SV1错折消失，TV1-4 仍倒置。 溶栓后复查核素肺灌注显像：双肺血流灌注均有改善，主要是右肺上中叶、左肺基底段。 病例4 患者女性，49岁。因发作性胸痛1年，加重1周于2004年2月27日住院。既往有高血压3年。 患者于1年前，每于劳累或情绪激动时出现胸骨后紧缩样疼痛，向后背及双肩部发散，休息5－10分钟可缓解。2个月前发作频繁，每天2－3次，休息时也有发作，伴气短，于2004年1月17日至1月21日在当地医院诊断为“冠心病、劳累+自发性心绞痛，高血压病3期”，治疗好转出院。 1周前症状再次加重，稍事活动即发生上