2科研样品出入境申请表(报省级卫生行政部门用).docVIP

PAGE  －PAGE 4－ 附件2 科研样品出入境申请表 （报省级卫生行政部门用） 项目名称： 样品名称： 申请单位： （盖章） 地 址： 邮政编码： 联 系 人： 电 话： 传 真： 申请日期：　　　年　　月　　日 卫生部科技教育司制 填写说明 一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。 二、按申请表的格式，如实地逐项填写。 三、填写申请表要求字迹工整、清晰。 四、申请表一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等），经所在单位审查同意后上报。 五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。 六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站下载。 七、本申请表可以复制，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 科研样品  名　称 总数量 及单位规 格出 (入) 境拟出（入） 境 日 期包装每包装容量包装 数量首次/延续（批次）样品来源样品用途样品毒性情况拆检注意事项出（入）境口岸 外方输出 （接受）单位名称中文英文地址中文英文负责人姓名电话 项 目 简 况名　　称批准文号批准机构 中方 单位名称地址类别A. 科研事业□ B.其他□（请注明）：负责人姓名电话本单位审查意见： 本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。 法人代表（签章）　　　　　　　　　　　　 　 公 章 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日主管部门意见： 公 章 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日注：1.部、省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门。 2.本表不适用企业特殊物品出入境。