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第一章 传染病 第一节结核病 一、肺结核病 (一）原发性肺结核病 【临床要点】①多发生于儿童，偶见于未曾受过感染的成年人。②多数病例临床病征轻 微；有自愈倾向。③结核菌素皮肤试验阳性具有诊断意义。 【病理变化】 1.肉眼病变 肺原发综合征。①肺原发病灶：常位于肺的上叶下部或下叶上部靠近胸膜处，直径多在lcm左右，灰白色浸润性实变灶，中央区常见干酪样坏死。局部胸膜可因纤维素渗出而粗糙或轻微增厚。②肺门淋巴结肿大，剖面常见干酪样坏死。③连接肺原发病灶与肺门淋巴结之间的结核性淋巴管炎（通常肉眼难以辨认），偶尔在其沿途可见灰白色细条索或成串的细小结节。上述3项病变不一定都能同时见到。有时原发病灶已吸收或钙化，而肺门淋巴结结核病依然存在，甚至扩展至支气管淋巴结。 2.光镜病变 ①肺原发病灶以渗出性病变为主，易发生干酪样坏死；在病程稍久的病灶周围可见较轻微的增生性病变（上皮样细胞、郎罕巨细胞等）。②肺门和支气管淋巴结常以干酪样坏死病变为主，其周围可见增生性病变。③原发病灶和肺门淋巴结的结核性病变大多可以吸收消散或遗留纤维化和钙化。 (二）浸润性肺结核 【临床要点】①是继发性肺结核最常见的一种临床-病理类型，多见于成年人，较易治愈。②常有发热、盗汗、倦怠等结核病毒性病征.也可有胸痛、咳嗽、咳痰或咳血；痰中可査到结核杆菌。③胸部X线检查：病灶常位于锁骨上、下，呈片絮状，密度低，边缘模糊。 【病理变化】 1.肉眼病变 ①多位于肺上部。②灰白色不规则形实变区，边界不清，其中可见范围不一的干酪样坏死区或不规则形的薄壁空洞。③处于好转、静止的病变，病灶边界较清楚、结节状（局灶性肺结核）。④治愈的病变可完全吸收，或遗留纤维性条索、钙化灶。 2.光镜病变 ①典型病变以渗出性肺泡炎为主，肺泡内充满渗出液和大量单核细胞，伴有程度不一的干酪样坏死和增生性病变。②急性空洞形成：洞壁内层为干酪样坏死物，内含大量结核杆菌；外围薄层结核性肉芽组织（肉芽组织中含有上皮样细胞和郎罕巨细胞.或见结核结节）。③患者免疫力增强或经治疗后，增生性病变占优势，即呈现典型的结核结节，或由增生的纤维组织包围干酪样坏死。 (三)干酪性肺炎 【临床要点】①多发生于免疫力低下者，急剧进展，结核病毒性症状严重。②胸部X线检査显示，小叶性、小叶融合性或大叶性、密度较高、浓淡不一的阴影。③多由浸润性肺结核或支气管淋巴结结核经支气管播散而来.我国的结核病临床分类将干酪性肺炎列为浸润性肺结核恶化的一种亚型。 【病理变化】 1.肉眼病变 范围不一的多小叶性或大叶性实变区，灰白或灰黄色，其中有大小不等的虫蚀状或多房性空洞。于主病灶附近，常见散在的支气管播散小病灶。 2.光镜病变 广泛的干酪样坏死伴周围渗出性病变（病灶周围炎），多发性干酪性空洞形成，空洞壁为厚层干酪样坏死.少有结核性肉芽组织。 (四）结核球 【临床要点】①一般无症状.常在胸部X线检査时偶然发现。②X线检查表现为直径1.5on以上的高密度球形或略分叶的结节状阴影，边界清晰，需与肺肿瘤鉴别。③我国的结核病临床分类将结核球列为浸润性肺结核的一种病理表现亚型。 【病理变化】 1.肉眼病变 直径1.5cm的球形结节，多单发，其中心全为干酪样坏死，可有多少不等的钙化，有时见干酪样物呈同心圆样成层排列。结节周围有厚薄不一的纤维包膜。病变恶化时，结节内的干酪样坏死物液化并穿破纤维包膜，通过支气管-气管排出，形成空洞。 2.光镜病变 ①静止性病灶，内为大片干酪样坏死，有钙盐沉积；病灶周围由纤维组织增生包绕，其中少见结核性肉芽组织。②活动性病灶，结节内的干酪样坏死中心液化，纤维包膜周围出现结核性渗出和坏死性病变（病灶周围炎）。 (五）慢性纤维空洞型肺结核 【临床要点】①由浸润性肺结核进展、迁延而来，病程长，临床表现多样，随机体免疫反应消长而起伏。②可并发大咳血、自发性气胸、脓气胸、肺气肿、肺心病以及肠结核病等。③空洞开放排菌，是结核病的传染源。 【病理变化】 1.肉眼病变 ①一个或多个厚壁空洞，多位于肺上叶。②经支气管播散，形成大小不一的浸润性或结节状病灶。③纤维性索条、瘢痕，严重时肺叶或全肺纤维性收缩变形（肺硬化)。④上述3种肉眼病变混合存在，一般是肺上部病变较下部病变陈旧而严重。⑤胸膜增厚、粘连。⑥有时可见血管位于空洞壁上或横贯于空洞之中，管壁增厚，可破裂出血，或因血栓形成而闭塞。 2.光镜病变 ①空洞壁厚，其内层为干酪样坏死物，中间层为结核性肉芽组织，外层为纤维结缔组织。②经有效治疗后，空洞壁趋于净化，其内表面由支气管黏膜上皮长入并被完全覆盖，形成愈合性空洞。③经由支气管播散的病灶可呈现结核病的各种基本病变。④最终导致肺纤维组织增生，合并胸膜增厚粘连、支气管扩张、局灶性肺不张或代偿性肺气肿等。 二、肺外结核病 发生于肺以外的全身许多部位，最常为淋巴结、