儿童乙肝疫苗接种情况调查表.doc

PAGE  附表 1: 儿童乙肝疫苗接种情况调查表 调查点： 省 市 县 镇 村 学校名称： 年级 班 1．姓名： 2．性别：①男 ②女 3．出生日期： 4．民族： 5、既往有乙肝病史；①是；②否；③不清楚 6、既往是否检测过乙肝血清标志物（即乙肝“两对半”HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe）？ ①是；②否；③不清楚 6.1 检测结果为？ ①五项指标全部阴性； ②五项指标中有阳性； 7．是否接种过乙肝疫苗？①是；②否；③不清楚 8．接种依据：①接种证； ②接种卡；③家长回忆 第1针接种时间： 第2针接种时间： 第3针接种时间： 家长/监护人签字 年 月 日 附表 2 乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表 （ 年出生儿童） 省（自治区、市） 市（州、地） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会）摸底情况补种情况需补种1针儿童 接种日期需补种2针儿童接种日期需补种3针儿童接种日期姓 名性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数需补种 针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女 2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆 已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫的儿童分别登记 附表 3 乙肝疫苗免疫接种汇总表 （省、市、县、乡、村通用）省（自治区、市） 市（州、地） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村单位名称总??底 人数 年 年 年 年应接种人数实接种人数应接种人数实接种人数应接种人数实接种人数应接种人数实接种人数123123123123123123123123　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表单位及公章： 填表人： 日期： 年 月 日 填表说明 1、该表适用于省、市、县、乡、村。 2、每轮接种结束后，根据《乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表》汇总填入该表，以出生年度分开统计。 3、表中的应（实）种人数根据需接种的剂次数分开统计，例如需补种1剂次的应填入“1”列，需补种2剂次的填入“2”列。 4、以村、居委会为单位填写时，“单位名称”为学校、自然村、托儿所、幼儿园等；以乡为单位填写时，“单位名称”为行政村等”附表 4 （接种单位联） 乙肝疫苗免疫接种通知单（样本） 家长您好： 乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的办法。 为了让孩子们健康成长，政府今年将在全省（或地区、市）范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。所有 年 月 日至__年 月 日间出生的儿童，如未完成3针接种，未患过乙肝，我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。 如果您的孩子患有以下疾病，暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过敏史者；（2）患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种乙肝疫苗。 为避免乙肝病毒危害到孩子的健康，请您带您的孩子于_____年____月____日，带本通知单到________________________________接种乙肝疫苗。如有接种证，请不要忘记携带。 第1针接种时间： 年 月 日 第2针接种时间： 年 月 日 第3针接种时间： 年 月 日 让我们共同努力为孩子创建