7.急性胸痛的鉴别诊断和处理.ppt

急性胸痛的鉴别诊断和处理荆门市石化医院心血管内科 王朝阳; 急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。 病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。 ;内科医生的任务;一、胸痛病因;胸腔内结构疾病;胸壁组织疾病;膈下脏器疾病;二、胸痛特征;疼痛部位和放射部位;疼痛性质;疼痛时限;诱发和缓解因素; 伴随症状;三、急性胸痛处理原则;常见高危胸痛;急性胸痛处理流程;胸痛评估 病史 体征 10分钟内完成EKG检查（识别STEMI） 心肌损伤标志物（识别ACS）;病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史 ;体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下? 胆囊区) 下肢：单侧肿胀; 经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。; ACS的急诊处理流程; ;STEMI的急诊处理 吸氧（SaO294%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）;; 不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛;主动脉夹层;主动脉夹层急诊处理;肺栓塞的诊断;2008ESC肺栓塞危险分层;可疑非高危急性肺栓塞诊断流程;可疑高危急性肺栓塞诊断流程;自发性食道破裂;张力性气胸; 经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。;对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图，ST-T??态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。; 如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠脉CT，后两者阴性，可予出院，随访30天。胸痛复发重新评估。 ;胸痛;谢谢！