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2010年10月21日启用 广西壮族自治区医疗器械检测中心申请检验登记表 JL–4.4–05 2010年10月21日启用 检验登记表编号：YX 检品编号：YX 客 户 填 写样品名称：型号规格： 产品编号/批号：生产日期：数量（含配件）：来样方式 □送样 □抽样 □邮寄 □托运 □其他：样品处置/贮存条件□无特殊要求 □特殊条件 温度： ℃ 相对湿度： ％RH样品状态描述口外包装完整 口外观完整 口其他： 标示的生产单位：商标：检验类别口委托检验 口注册检验 □监督抽查检验 □其他：检验依据检验项目口全项目 口部分???目：检验方法□标准方法 □非标准方法 □客户指定 □双方协商检验报告结论： 口要总体结论 口只要实测数据报告获取方式：□自取 □邮寄 口代取样品取回方式口客户自取 口普通邮寄 口承检方处理 口其他：附带资料口受理通知单 口申报资料 口单位证明 口委托书 口其他：分包口同意分包（填写分包检验客户意见记录表） 口不同意分包修改检验登记表方式口电话 口传真 口文字 口其他：客户名称：联系人：地址：电话：传真：邮编：检 验 方 填 写收样日期： 年 月 日检验登记表确认日期： 年 月 日 检验 完成 日期含生物性能一般性能含电气安全全项含电气安全（ ）项特殊情况口50工作日口30工作日口50工作日口40工作日口 工作日双方协定检验完成日期： 年 月 日注：以上工作日均为正常情况，如有分包等特殊情况，另外协商。检验收费：缴费方式：□转账 □现金地址：广西南宁市青秀区青湖路9号邮编：530022网址：电话：0771-5828908传真：0771-2611846报告查询：0771-5827908联系人：宋宁宁客户签名： 年 月 日检验方签名： 年 月 日备注： 1、检验收费指检品的正常收费，若检品需要整改、修复后再检验或错漏，检验项目收费另计。 2、需补充： □受理通知单 □单位证明 □配件表 □承诺书 □相关资料 其他□ 广西壮族自治区医疗器械检测中心申请检验登记表 JL–4.4–05 说 明 1、检验登记表适用于客户委托广西壮族自治区医疗器械检测中心（检验方）进行的委托检验、注册检验以及其他检验。 2、客户所委托检验的样品应具有保证检验所要求的适宜性和代表性。 3、检验登记表填写要求：一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、端正、内容齐全。 检验项目若需要进行分包检验，应征得客户的同意。 样品在样品开箱时，需双方共同开箱，以查验产品是否完好，如客户接到通知不到场，开箱后发现样品损坏，由客户负责。 客户需取回检验样品（除损耗样品外），应事先在检验登记表注明（无源医疗器械产品只接受客户自取方式），并在收到检验报告7个工作日后（如客户不提出复验或复检要求）、30天内取回样品，过期不取视为同意由承检方处置样品。如客户需要承检方邮寄或托运样品（客户需要保价邮寄或托运，需另付保价的费用），承检方不承担样品移交承运方后的丢失、损坏等风险责任，但可配合客户向承运方提出索赔要求。 检验登记表签订后，客户应尽快交纳检验费用，检验登记表的生效时间从检验费用到达检验方账户当天开始计算。检验方承诺的检验完成日期系指正常情况下完成的期限。 有源医疗器械注册检验产品经检测不符合产品标准要求时，本中心应及时通知客户整改或补正，并中断该产品的检测。除非客户在登记表备注中已明确：“若检品在检测过程中出现不合格项时，同意检测继续进行下去”。在中断期间，暂停检测计时。需整改的产品，自承检方发出整改通知20个工作日内不能完成整改工作的，出具不合格报告，需继续委托检验的产品应重新办理委托手续。如对检测整改通知书中有关内容有异议的，可向业务受理人员反映，必要时，可与