招牌及樹立廣告書表範例.docVIP

工建管A14-招牌廣告、樹立廣告許可 第 PAGE 5頁，共 NUMPAGES 5頁 申請書_2012/09/10 桃園縣招牌廣告及樹立廣告許可（變更）申請書98.08.31修正 申請日期： 101 年7月20日 申請事項■申請新設置 □申請廣告內容變更應否申請雜項執照□是 ■否申 請 人王小明身份證編號或營利事業登記證字號A123456789電話03-3124567申請人住址桃園市縣府路1號類 型招牌廣告■正面式縱長 150 CM 突出牆面 30 CM樹立 廣告□空地型高度 CM□側懸式縱長 CM 距離地面高 CM 突出牆面 CM□屋頂型高度 CM內 容王小明便當店工程造價10萬元設置地點桃園市縣府路1號設置期間自 101 年 07 月 15 日起至 103 年 12 月 31 日止免申請雜項執照者新設立應備文件■１框架尺寸及材質標示圖、廣告內容圖說及位置圖（乙式三份） ■２安全切結書（乙式二份） ■３建築物使用執照影本 ■４設置處所所有權證明文件 ■５設置處所現場照片 ■６設置處所使用權同意書（如為屋頂型，則全體住戶同意；若屬空地型者由土地所有權人出具） □７公寓大廈區分所有權人會議決議之文件（限於管理組織報備有案之公寓大廈設置者）應申請雜項執照者設立應備文件□１廣告內容圖說照片（乙式三份） □２雜項使用執照影本 □３廣告架使用同意書申請廣告內容變更應備文件□１廣告內容圖說照片（乙式三份） □２原核准許可證影本 此致 王明小印 桃園縣政府 申請人 王小明 簽章 招牌廣告及樹立廣告安全切結書 一、查設置於 桃園市縣府路1號 (地址或地號)之廣告物（核准字號： ）設計安裝及供電設備將由承造廠商親自按圖施工及監造，並經廣告物申請人實地勘查確認所設廣告物與申請書內容相符 ，據此保證安全。 二、廣告物使用人將善盡良好管理人之責，並自廣告物設置完成日起每年至少定期雇商進行勘檢保養乙次。並於颱風等天災經政府機關預告發佈前先行加強安全或拆卸。 三、本廣告物在使用期間如有發生任何意外而肇致危險或傷害他人時，由廣告物使用人負擔全部責任。 具 證 明 人 王明小印 申 請 人：王小明 （簽章） 身份證字號：A123456789 地 址：桃園市縣府路1號 電 話：03-3124567 附註：1. 本安全證明切結書乙式二份，乙份交申請人，乙份交桃園縣政府。 中 華 民 國 101 年 7 月 20 日 桃園縣招牌廣告及樹立廣告設置處所使用權同意書 茲同意廣告物申請人 王小明 在下列所有權人座落於 桃園市縣府路1號 房屋設置招牌廣告。 房屋或土地所有權人姓名身分證字號地址電話簽名或 蓋章張小華B112123456桃園市縣府路3號03-3134567張華小印 張小華張小芬H222123456桃園市縣府路3號03-3134567張芬小印 張小芬廣告物申請人身分證字號地址電話簽名或蓋章王小明A123456789桃園市縣府路1號03-3124567王明小印 王小明 中華民國 101 年 7 月 20 日 ＊依其設立處所須檢附土地登記簿謄本或建物使用執照 桃園縣招牌廣告及樹立廣告許可（變更）申請書98.08.31修正 申請日期： 101 年7月20日 申請事項■申請新設置 □申請廣告內容變更應否申請雜項執照■是 □否申 請 人王小明身份證編號或營利事業登記證字號A123456789電話03-3124567申請人住址桃園市縣府路1號類 型招牌廣告□正面式縱長 CM 突出牆面 CM樹立 廣告□空地型高度 CM□側懸式縱長 CM 距