微访谈肺部真菌病诊治.docxVIP

1、问：肺结核病人合并侵袭性肺部真菌感染的抗真菌治疗疗程应该多长? 答?：分别按各自的疗程，通常可能会更长，因为两种感染之间可以互相影响。 2、问：尊敬的施教授您好，我们前几天收了一个22岁的患者，诊断为艾滋病，他肺内病变持续进展来院，来后有呼衰表现，痰中抗酸菌两次阴性，白念检查阳性，有一天咳出来一块烂肉组织，送了病理报的是“大量凝固性坏死，诊断结核”，请问施教授，结核与真菌的病理有鉴别不清的时候吗？ 答：艾滋病时各种感染都可以出现，呼吸衰竭可以见于结核和肺孢子菌，如果有条件最好做经皮肺穿刺检查，可以明确诊断，或者做纤支镜检查也有助于诊断。只看到坏死物，有时难以判断，但结核的可能性大。 3、问：施教授您好。前段时间我们收治了一例重型肝炎患者，入院时TB 360 umol/L，已经过5次人工肝治疗，目前TB 486 umol/L，患者合并肺部真菌感染，因肝功情况差，未使用抗真菌药物，治疗很纠结，请问何时使用抗真菌药物，使用哪种抗真菌药物对肝功影响稍小？ 答：肝功能损害是应用抗真菌药物的难题，多数文献认为各种药物多对功能有损害，需要结合临床判断。自己的感觉，似乎棘白菌素类安全性要更好一些。 4、问：施教授，您好，能不能讲讲不同真菌感染的的影像学特点？你是如何理解G实验、GM实验在真菌感染患者的指导意义 答：影像学特点是个很大的题目，一下难以讲全，简单一点，念珠菌几乎没有特点，以大片实变为主。粒缺病人曲霉感染，如果见到晕论征，新月影，楔形阴影很有意义。隐球菌在健康人多位单个或多个结节。毛霉可以见到以空洞为主，而且是大的空洞。目前我国G年试验的结果相对可靠，主要是曲霉感染的判断。G试验价值有限，假阳性假阴性较多，需要仔细结合临床判断 8、问：请问痰真菌培养对肺部真菌诊断的意义？如何防止过度诊断肺部真菌病？如果肺部感染抗普通细菌效果不佳，又无真菌培养阳性结果，没有肺穿刺病理学结果，可以用抗真菌药吗？谢谢！ 答?：痰真菌培养的意义要看菌的种类，如果在痰或BALF中发现肺孢子菌、隐球菌、球孢子菌等意义确定，如为丝状真菌，其临床意义较大；但如为念珠菌，意义极为有限，需要密切结合临床判断，多半为寄植。 9、问：请问有新的侵袭性肺真菌病诊断的标准吗？（2008年IDSA之后），谢谢 答：目前尚无新的诊断标准，但美国2011 ATS出了一个肺部真菌病的治疗指南，可以参考，个人认为更有参考价值。 10、问：施教授，你好。请问，有些严重肺部感染的老年病人使用高档抗生素，过两三天就会在痰培养中显示有真菌存在，并且舌上有增厚的白膜，有些人认为不必同时使用真菌药。您认为该不该用呢？ 答：在此类病人，应为高龄，确实要警惕，但如果仅是砸死痰中发现真菌，而没有症状，不需要治疗，此时多半为寄植，做好口腔清洁，同时尽量缩短抗生素使用时间，可以避免用抗真菌药物。如果出现发热，可以考虑预防运用氟康唑，因为口腔白膜以念珠菌为多见。 11、问：你好，教授 在肺部感染中合并戈蓝阳性菌和真菌感染 如何选择抗生素的使用 答：首先确定是不是真的混合感染，这最重要。如果真的是，尽量选择两个药物的不良反应不一样的药物，比如不要同时选择两性霉素B和万古霉素，可以选择斯沃和卡泊芬净。当然还有其他选择。 12、问：您好，施教授，您如何看待在真菌高危患者中进行经验性抗真菌治疗，同时广谱抗真菌治疗同样可能存在附加损害，如何进行有效避免？谢谢! 答?：对真菌感染的高危因素，一定不要只看一两个指标，这样容易滥用抗真菌药物，一定要把危险因素作为一个系统来分析。例如，如果仅仅用激素，量又不大，时间又不长，危险性很小，但患者同时有糖尿病，又用了较多的抗生素，危险因素就大大增加，此时一旦有难以解释的临床情况，就可以考虑治疗，反之则不然。所谓附加损害，要看病人的情况，药物的种类定，选择最合适的，就可以尽可能避免附加损害。 13、问：施教授您好，我是上海第十人民医院呼吸科大夫，向您请教。您认为请您会诊的“肺真菌病”病例（最终确诊的“肺真菌病例”），请会诊的医疗团队共性的“治疗需改进的地方”是什么？这个问题我也觉得有些尖锐，但想施教授既是医师，也是职业军人，比我辈有胆气，斗胆请教了。 答?：您的问题有点大，在确诊的肺真菌病中“治疗需要改进的地方”，那就意味着诊断不是问题，主要是治疗药物的选择以及疗程。关于药物，主要要根据感染的病原体定。如果是考虑酵母菌，我国首先还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可以选择棘白菌素类。如果是毛霉，建议选择两性霉素B。疗程要根据多种因素决定，前面已经谈过，不在赘述。 14、问：哮喘病人长期吸入糖皮质激素，痰培养中3次查到曲霉菌，但胸部ct中没有感染明显依据，这种情况是否诊断真菌感染，是