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辽宁省教师资格申请人员体检表 姓名年 龄性别婚否民族相 片籍贯现住所联系电话既 往 病 史以上栏目由申请人填写五 官 科 裸眼视力 右矫正 视力右矫正 度数右医师意见 签名左左左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米医师意见 签名耳 疾鼻嗅 觉鼻及鼻窦医师意见 签名面部咽喉口腔唇腭齿其他医师签名外 科身高 公分体重 公斤医师意见 签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他  内 科血 压医师意见 签名心脏及血管管呼吸系统腹部器官 （B超）肝脾其 他神经及精神其他妇科检查医师签名胸部透视医师签名化验检查 （附化验单）肝功血糖其 他医师签名 体检结论  负责医师签字: 体检医院 意 见  体检医院公章 年 月 日说明： 1.即往病史指心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等病史。 本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 2．参加体检者，检查当日须空腹。