术后应激性高血糖的研究进展和对策.docVIP

术后应激性高血糖的研究进展及对策 解放军总医院麻醉手术中心100853 刘永哲 幸芳 越来越多的证据表明，手术后出现有利的代谢反应预示着好的预后。因此麻醉医生应该有意识的参与到改善病人预后的行动中。现将手术后病人的应激状态的研究进展及对策进行总结。 手术创伤常常会引起碳水化合物和蛋白质代谢的变化，最常见的表现为高血糖和负氮平衡。腹腔手术血糖可升致7-10mmol/l1，非糖尿病病人的心脏手术血糖经常会超过15mmol/l2，而糖尿病病人可达到20mmol/l3。高血糖的严重程度决定于组织损伤的类型，严重程度和范围。蛋白质的代谢会出现负氮平衡，术后蛋白质消耗的主要表现是骨骼肌水解，氨基酸氧化伴随着蛋白质合成障碍9。这些改变的主要原因是激素发生变化。 一 术后血糖升高的原因 术后高血糖的发生机制十分复杂,概括起来与应激类激素、细胞因子的大量释放及外周组织胰岛素抵抗密切相关。 1 应激类激素　 人体主要有两个系统参与应激反应，即自主神经调节系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴4。不同病因引起的应激状态以不同途径刺激这两个系统，致使内环境平衡失调：机体分解代谢增加，合成代谢减弱。手术创伤部位的传入神经信号对激活垂体-肾上腺轴起着至关重要的作用，使机体的分解激素(胰高血糖素、糖皮质激素和儿茶酚胺) 水平明显升高，儿茶酚胺能升高血糖和促进糖原分解，高浓度肾上腺素还可明显抑制胰岛素合成，从而导致游离氨基酸和脂肪酸浓度升高。而胰岛素水平可升高、降低或不变。 2 细胞因子 　 手术后机体内细胞因子( IL-1 、IL-6 、TNFα等) 水平升高，对应激性高血糖的产生起着十分重要作用。TNFα能使人类的脂肪细胞、成纤维细胞、肝肿瘤细胞以及骨髓细胞发生胰岛素抵抗；此外，TNFα抑制胰岛素介导的胰岛素受体的自身磷酸化，从而抑制胰岛素受体底物( IRS21) 的磷酸化。IL-6 的主要作用是抑制IRS21 的酪氨酸磷酸化，减弱生理浓度胰岛素引起的PI3K的p85 亚基与IRS21 的连接。此外，胰岛素介导的对胰岛素下游代谢反应有重要作用的Akt 的激活,能被IL-6 强烈地抑制。 3 胰岛素抵抗　 胰岛素抵抗(insulin resistance , IR) 在应激时非常普遍，是机体对胰岛素生??功能反应受损。胰岛素缺乏时，肝脏、肌肉和脂肪组织摄取和利用葡萄糖减少，肝糖原和肌糖原的合成水平下降，糖原分解加速，糖异生增加，脂肪动员加快产生更多糖异生的原料，进一步促进糖异生，导致血糖升高5-7 。由于应激性血糖升高和胰高血糖素升高的反馈刺激，胰岛素分泌逐渐恢复甚至高于正常，此时胰岛素水平虽高，但组织对其反应性和敏感性降低，出现IR ，临床上出现一极不相称的现象即高血糖与高胰岛素血症并存, IR 的发生其主要原因与效应细胞的受体数目、结合力、结构完整性和受体后信号传导等水平下调有关8。由于脑组织是人体唯一不受胰岛素调节其葡萄糖代谢的器官，因此IR很可能是机体的一种有效的自我保护机制：使肌肉等外周组织的胰岛素依赖性细胞暂缓利用葡萄糖，保证脑细胞能够优先获得足够的葡萄糖能源，从而保护重要的生命中枢功能6。 二 血糖升高的临床表现及危害 证据表明血糖有轻微的上升也预示着预后不佳，术后餐前血糖超过7mmol/L或者随机血糖超过11.1mmol/L预示着医院死亡率增加了8倍、住院时间增长和感染的可能性大大增加10。危重病人的死亡率与血糖超过5mmol/L是密切相关的11。平均血糖为4.5-5.5mmol/L的病人呈现较低的死亡率。心血管疾病的病人对高血糖更加敏感，心脏术后的死亡率与血糖水平呈剂量相关性，如果平均血糖低于8.3mmol/L，死亡率会大大降低12-13。糖尿病病人心脏手术后血糖超过6.1mmol/L后，每增加1mmol/L，预后差的风险就会增加17%14。通过对336明病人的观察，血糖在6.1-8mmol/L之间，心肌梗死的风险增加3.9倍15。血糖高于11mmol/L的肺炎患者比血糖为6.1mmol/L的患者死亡率增加73%，并发症发生率增加52%16。 急性脑外伤及全身多处复合伤的病人，高血糖的危害更为严重。大量葡萄糖经无氧酵解, 一方面使组织细胞能量减少，细胞能量代谢障碍，离子泵功能改变，影响细胞功能，另一方面使乳酸生成增多，导致组织器官的进一步损害，再则高血糖还可增加二氧化碳生成，高碳酸血症使颅内压增高；高血糖可伴有高渗综合征，使昏迷加重(包括全麻术后病人清醒) ，影响中枢神经功能恢复。当机体进入高代谢期后，随着能源消耗增加，血糖可下降，逐渐趋于正常；但遭遇严重创伤尤其是ICU 内的患者，即使进入高代谢期，由于糖异生增加，组织细胞对葡萄糖的利用持续下降，胰岛素抵抗加重等影响，致使此类患者可能出现血糖下降不明显甚至不降反升。 Turina认为，高血糖对