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成都市污水处理厂（场）排放污染物季度申报表 单位编码： （监察机构填写） 二〇 年 月至 月 单位全称（盖章）： 单位地址： 邮政编码： 法人代表/负责人： 联系人： 电话号码： 建成时间： 运营单位名称： 运营资质证书号 设计处理能力(吨/日)： 污水处理设施类型城镇污水处理厂 □ 工业废[污]水集中处理设施□其他污水处理设施 □污水处理方法名称污水处理级别一级□ 二级□ 三级□运行天数（天）第一月（ ）天第二月（ ）天第三月（ ）天填报说明污 水 处 理 情 况实际处理量（吨）再生水利用量（吨）排放量（吨）污染物 名称进水口浓度 （mg/L）排放口浓度 （mg/L）1.申报季度划分： 1季度 1月- 3月 2季度 4月- 6月 3季度 7月- 9月 4季度 10月-12月 2.污染物进水口和排放口的浓度填报月均值； 3. 填报污水处理情况必须随表报送每月污水处理运行记录月报表； 4.有再生利用水的应附送文字说明及相关再生利用水设计技术参数或水量计量的证明资料复印件，否则不予采纳； 5.受纳水体名称系指污水处理厂排放的污水直接排入水体，或经过城市污水管网后最终排入水体的名称第 一 月第 一 月第 一 月第 二 月第 二 月第 二 月第 三 月第 三 月第 三 月小计小计小计受纳水体名称 污 泥 处 置 情 况污泥产生量实际处置量分类（吨）储存量（吨）填报说明 1、污泥产生量指申报对象当月在整个污水处理过程中最终产生污泥的质量。折合为80%含水率的湿泥量填报。计量单位为吨，保留整数。 2、.填埋处置量指当月采取工程措施将处理后的污泥集中堆、填埋于场地内的安全处置方式处置的污泥质量。计量单位为吨，保留整数；土地利用量指当月将处理后的污泥作为肥料或土壤改良材料，用于园林、绿化或农业等场合的处置方式处置的污泥质量。计量单位为吨，保留整数；焚烧处置量指当月利用焚烧炉使污泥完全矿化为少量灰烬的处置方式处置的污泥质量。计量单位为吨，保留整数；建筑材料利用量指当月将处理后的污泥作为制作建筑材料的部分原料的处置方式处置的污泥质量。计量单位为吨，保留整数；污泥倾倒丢弃量指当年全年不作处理利用处置而将污泥任意倾倒弃置到划定的污泥堆放场所以外的任何区域的质量。计量单位为吨，保留整数。 合计填埋处置量土地利用量焚烧处置量建筑材料利用量倾倒丢弃量第 一 月第 二 月第 三 月 备注环境监察部门审核意见填表人填表时间环境监察部门审核人审核时间