疑难病历讨论.汶医宁.修改doc.docVIP

陕西中医学院附属医院 科室：心病1科 姓名：李素玲 住院号：2174442 第  PAGE 4 页 病例讨论记录 时间：2012-3-29 8：00。 地点：心病一科医师办公室。 参加人员：科主任：赵明君、张治祥、陈玲；主任医师：张翠英、汶医宁；副主任医师：刘建荣、刘东敏；住院医师：杨磊；全科当班护士；进修及实习医师共20余人。 主持人：赵明君 病史报告：汶医宁主任医师（主管医师） 患者李素玲，女，44岁，以“阵发性胸闷2年，伴气短，不能平卧3天。”为主诉于2012年1月30日门诊以“1、慢性心肌炎，频发室早、完全性左束支传导阻滞2、多发性肌炎”收住入院。2年前患者感冒后出现阵发性心慌，无胸闷痛及气短，当时在当地县医院，查心肌酶谱升高，诊断为心肌炎，经静滴消炎药，口服“辅酶Q10、维生素C”,症状改善。此后三天由于情志不畅诱发上症再发加重，且出现身软无力，微汗出，怕热、怕冷，遂由急诊科转住我科住院治疗，确诊为“心肌炎,室性早搏”经控制心律失常，营养心肌治疗，症状好转出院。出院后口服“倍他乐克、曲美他嗪、辅酶Q10”，约2周后自行停服倍他乐克，上症发作，故来我科住院，行冠状动脉造影，前降支30%狭窄，当时考虑：心肌炎，多发性肌炎，建议去交大一附院进一步确诊，诊断为多发性肌炎，给强的松20mg,患者未坚持正规服药。2012年1月30日，由于感冒后再次出现胸闷、气短，伴心慌，胸痛、腹胀、不欲饮食，不能平卧，动则加重，故来我院门诊就诊，查心电图示：窦性心律，频发室早，完全性左束支传导阻滞。诊断为“1、慢性心肌炎，频发室早、完全性左束支传导阻滞2、多发性肌炎”，经纠正心衰，营养心肌、对症治疗，好转出院。3天来，上症无诱因再发加重，且出现不欲饮食，全身肿胀，小便量少，经服利尿剂无效，故来住院。入院症见：阵发性胸闷、气憋，心慌，不能平卧休息，腹胀，不欲饮食，睡眠差，小便量少。患有“腰椎间盘突出症”4年，活动受限；2年前诊断为“左腹股沟淋巴结炎及增生”，自诉经用药后（抗生素），出现全身汗毛过度生长，左下肢稍浮肿，曾左下肢超声排除静脉血栓；患者确诊多发性肌炎后，拒绝正规服用激素。否认结核，乙肝等传染病史。否认手术、外伤及输血史。预防接种史不详。否认药物、饮食及花粉过敏。查体：T37.1℃，P 88次/分，R 30次/分，BP 120/80 mmHg，中年女性，发育正常，营养中等，形体消瘦，神志清，精神极差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各群浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颜面潮红且伴水肿，巩膜无黄染。双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻通气畅，外耳道无异常分泌物，口唇无紫绀，咽腔无充血，扁桃体无肿大，颈无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸动度一致，双侧语音语颤无增强或减弱。左肺底呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界向双侧扩大，心率88次/分，心音低，律不齐，可闻及早搏8次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝大，剑突下6cm，肋下2cm，脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢水肿(+++)。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形。神经系统检查：未见异常。 心电图示：窦性心律，频发室早，完全性左束支传导阻滞。心肌酶谱、肝肾功能、甲功能及血沉正常；NT-proBNP5519.0PG/mL；昨日右侧胸腔积液生化检查示：漏出液。心脏超声示：全心扩大，肺动脉高压；左心功能减低；室壁运动幅度减低；二、三尖瓣重度返流；肺动脉中度返流；主动脉轻度返流；胸腹腔超声示：右侧胸腔中-大量积液，左侧胸腔中量积液；腹腔中量积液。目前诊断为中医诊断：胸痹（气阴两虚）西医诊断：1、慢性心肌炎；心律失常：频发室早；完全性左束支传导阻滞、心功能Ⅳ级2、多发性肌炎3、胸腹腔积液性质待定。 提出讨论问题：激素用量；免疫抑制剂是否应用；胸水是否双侧引流；心衰治疗方案，中医诊疗思路。 陈玲副主任示：目前诊断基本明确，因心肌酶谱及血沉正常，激素用维持量，或甲泼尼龙32mg/d；病情缓解期免疫抑制剂暂不用；胸腹水主要为慢性顽固性心衰未纠正，建议胸水不引流。现心衰纠正困难，死亡率很高，因肺压很高，建议用硝普钠、多巴胺及多巴酚丁胺联合应用，逐渐根据血压及心率调整剂量；也可外购心活素静滴；患者中年病久，脑钠肽极高，预后极差。目前电解质、酸碱平衡维持很好。主管大夫提出鼻饲，我也觉得很值得实施。 张治祥副主任示：根据病史、既往诊断、现有检查回报结果，目前应诊断为：扩张型心肌病，心律失常、心衰 = 3 \* ROMAN III度；多发性肌炎；暂不用免疫抑制剂，可以进一步发挥中医