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排污许可证污染物排放申请表 编号：南环许字[201 ] 号 申请单位（章）法人代表单位地址邮政编码联系人电话申报登记号E-mail水污染物申请排污口总数申请废水排放去向批准排污口总数批准废水排放去向申请排放天数(天/年)申请排水总量(万米3/年)批准排放天数(天/年)批准排水总量(万米3/年)污染物名称CODBOD5SSNH3-N申请批准申请批准申请批准申请批准平均排放浓度(mg/L)最高排放浓度(mg/L)最大排放量(千克/日)排放总量(吨/年)大气污染物申请排气筒总数申请无组织排放车间(工段)总数批准排气筒总数批准无组织排放车间(工段)总数申请排放天数(天/年)申请排放总量(万标米3/年)批准排放天数(天/年)批准排放总量(万标米3/年)污染物名称二氧化硫烟粉尘氮氧化物申请批准申请批准申请批准申请批准平均排放浓度(mg/m3)最高排放浓度(mg/m3)最大排放量(千克/日)排放总量(吨/年)固体废弃物固废名称粉煤灰炉渣其他产生量 (吨/年)现处理方 法及地点批准处理方法及地点标准废水排放废气排放填???人： 经办人： 审核： 领导审批： 201 年 月 日 注：1、“填表人”为申请单位负责填表人员，“经办人”、“审核” 及“领导审批”为环保局人员。排污单位应根据有关部门批准的生产规模及环境影响评价评如实填写有关申请数据。 2、固体废弃物处理方法可填写：利用、储存、处置、排放。