食品药品经营许可.docVIP

食品药品经营许可 “多证合一”核发申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 温州市市场监督管理局制 填 报 须 知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国食品安全法》《中华人民共和国药品管理法》、《医疗器械监督管理条例条例》、《化妆品卫生监督条例》等相关法律法规规章，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、本表适用于温州市辖区内专营或者兼营药品（仅限于零售和零售连锁）、第三类医疗器械、食品（含保健食品）、化妆品经营企业“多证合一”许可证的新证核发申请。填报前请详细阅读《表格填写说明》。 3、药品零售连锁企业提出申请时，总部及门店（包括直营门店、加盟门店）均需填写本表。 4、企业经营第二类医疗器械的，可同时提出申请并提交《第二类医疗器械经营备案表》（电子打印件）及相关材料。 5、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。 6、 申请人提交的证明、证件一般为复印件（已注明原件的除外），但应当同时提交原件核对。 7、内容填写应准确、完整，如有涂改则需签字盖章确认。 8、申请人提交的资料应当使用A4纸，标明页码并使用活页夹装订成册。 9、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。 10、分支机构应由具备民事责任主体资格的上级单位提出申请。 11、申请加盟经营的企业还应有所属连锁总部签署的同意加盟的意见。 12、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。所有材料（证书原件除外）均需加盖企业公章，新开办企业由拟任法定代表人（无法定代表人由企业负责人）签字。 13、本表可到温州市市场监督管理局网站()下载。 表格填写说明 企业名称、住所、社会信用代码：应与营业执照一致。其中申请人在取得社会信用代码之前，可暂时填写组织机构代码。 经营场所：企业实际经营的地点。如果与住所同址，则文字应当一致。 企业类型：指企业登记注册所依据的法律法规确定的类型，如有限责任公司、股份有限公司、合伙企业、个人独资企业等或上述类型的分支机构。 组成形式：以单店模式经营的为单体店；以连锁模式经营的为连锁，其中组建连锁的企业为连锁总部，该企业的非法人分支机构为直营门店，具备独立民事资格并以加盟形式加入总部接受其统一管理的为加盟门店。 法定代表人：法人企业填法定代表人（应与法人企业营业执照上一致）；法人企业分支机构填报上级法人企业的法定代表人；非法人企业此项无需填写。 企业负责人：法人企业填报全面负责企业日常管理的管理者；法人企业分支机构填报该分支机构的最高管理者，并与营业执照负责人一致；合伙企业填报执行合伙企业事务的合伙人，个人独资企业填报投资人，并应与营业执照一致。 质量负责人：分管质量工作的企业高层管理者。有药品经营项目的，填报药品质量负责人；没有药品经营项目但有医疗器械经营项目的，填报医疗器械质量负责人；没有药品和医疗器械经营项目的无需填写。 经营许可项目： ①药品：首先确定经营类别，如处方药与非处方药或其他类别（依据相应的文件确定），再勾选相应的经营范围。 ②医疗器械：经营第三类医疗器械的，依次填写分类编码及名称，不同项之间用顿号隔开，如6815注射穿刺器械、6821医用电子仪器设备…… ；经营角膜接触镜的仅限软性角膜接触镜及护理液。 ③食品：在相应中进行勾选。其中勾选预包装食品销售和散装食品销售的，必须在“含冷藏冷冻食品”和“不含冷藏冷冻食品”中选择一项，其余选项根据实际经营情况勾选。如有网络经营的需同时在经营方式中勾选“网络经营”。 ④化妆品：暂无经营许可，无需填写。如后续法律法规明确其经营许可制度再按规定实施。 经营场所面积：填写经营场所总面积及药品、医疗器械、食品、化妆品、其他产品的经营场所面积，分项面积总和应与总面积一致。无现货陈列销售的企业（如连锁总部）只需填写经营办公场所总面积。 仓库地址：企业贮存产品的仓库，有多个的分别填写，有特定楼层的需标明楼层。有阴凉或其他特殊温度贮存要求的按阴凉库填写；药品常温或其他没有温度要求的按常温库填写；辅助功能的，非直接用于所经营产品的（如物料存放间等）按辅助功能间填写。用途根据贮存的产品类别勾选，可以复选。填写不下可另附页。 冷藏贮存设施设备情况：填写用于冷藏（或冷冻）贮存产品的设施或设备的情况，如冷库、冷柜等。用途可以复选。填写不下可另附页。 计算机应用软件名称及版本：详细填写所使用的计算机信息管理软件名称及版本。有药品或第三类医疗器械经营的企业必须填写；经营其他没有强制要求，实际也未配备计算机信息管理软件的无需填写。 企业法定代表人签字：有法定代表人的由法定代表人签字并盖企业公章，法人企业分支机构由上级法人企业的法定代表人签字并盖法人企业公章；非法人企业由企业负责人签字并盖企业公章； 加盟门店连锁总部法定代表人签字：申请企业为加盟门店的，由其所加盟的连锁