压疮的评估及护理资料.ppt

;目录;压疮定义;压疮分期--2007 NPUAP;压疮的分级;1.皮肤局部呈紫色或紫褐色，表皮或呈现充血的水泡 2.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热 3.损伤的演变可能有一个暗黑色的创伤上的小水泡开始 4.可能进一步演变成薄焦痂覆盖 5.及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织 6.深肤色病人难以发现深层组织损伤; 1.皮肤完整，出现压之不退色的红色，常发生在骨突处 2.深色皮肤可能看不见变红的情况，但可能与周围不同 3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热 ;1.表皮及真皮部分组织缺失，表面为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅溃疡，也可表现为完整的或已破溃的含血清的水泡。 2.如果有皮肤瘀伤，表明有深组织损伤。 3.应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。;1.全皮层缺损，可见脂肪组织，但未到达肌肉，肌腱和骨 2.可能有腐肉 3.可能有潜行;1.暴露肌腱、骨或肌肉，可能发生骨髓炎 2.腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现 3.常有窦道或潜行存在 4.在皮下组织少的部位表现为浅溃疡 5.压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮高危部位，愈合后的组织抗张力强度只有正常的40%;1.全皮层缺失，但基底被黄色、棕色、绿色腐肉或焦痂掩盖 2.去除足够腐肉或焦痂才能分期;压疮的发生机理;常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告; 毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。 外界压力 当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时） 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死 ;垂直压力造成皮肤损害的特点;剪切力;摩擦力;潮湿; 1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。 ;压疮发生危险因素评估表;Braden评分表; 定时翻身：（一般q2h：当翻身时皮肤充血反应15分钟内消退；当充血在15分钟不消退，翻身时间间隔改为q1h） 体 位：侧卧30度（避开身体骨突处部位，且每个受力点压力都小于毛细血管关闭压），预防摩擦力可剪切力。 注：当床头太高30度或做轮椅时产生较大的剪切力！！！;防褥垫;康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴; 局部的减压装置 轮椅垫、手术中使用的局部（骨突出）减压垫、自制减压装置等 常见部位：枕部、肘部、骶尾部、足跟部 常见材质：泡沫、海绵、啫喱等 ;啫喱垫; 全身性的减压装置 气垫床和水床 气垫床种类： 波浪形气垫床、球形气垫床、多房性电动充气床垫、空 气缓慢释放床（空气漂浮）、空气射流床;波浪形气垫床; 每天检查皮肤，防止患者皮肤过度干燥（可用温和的皮肤润肤霜、赛肤润）， 失禁时可是皮肤保护膜和造口粉，大便失禁可使用造口袋。;赛肤润; 临床研究表明，适当的热量和蛋白质可以预防压疮的发生; 纠正压疮护理的误区;预防压力的误区一;预防压力的误区二;1.频繁、过度清洁皮肤;预防潮湿的误区; 定时翻身，避免拖、拉、拽等；指导坐轮椅的患者每30分钟抬离30秒。 合理使用减压装置 皮肤护理 增强营养 发现问题及时治疗、上报、会诊 ;压疮的治疗原则;创面处理