新赵庚辰药历-肺间质纤维化资料.doc

教学药历首页 建立日期：2013 年 07 月 08 日 建立人：曹 正 姓名赵庚辰性别女出生日期1940-04-19住院号4185513住院时间：2013-04-10出院时间：2013-04-16籍贯：北京民族：汉工作单位：退休手机号联系地址：北京市西城区百万庄大街甲21-4-2-603 邮 编: 100000身高(cm)152体重(kg)62体重指数25.34血型血压mmHg120/70体表面积1.54不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主 诉：活动后气促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月。 现病史：20余年前患者无明显诱因出现活动后气促，登二楼或快走时喘憋，休息时缓解，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无头晕、心悸，未予诊治。5月余前患者着凉后出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，伴喘憋，静息时即出现，活动后加重，休息时缓解，就诊于我科门诊，查胸部CT提示“双肺间质性病变合并感染，少量支气管扩张”，肺功能提示“呼吸中流速降低，小气道阻塞；弥散功能降低”，考虑“间质性肺病合并感染”，予左旋氧氟沙星（利复星）抗感染13天，易维适抗肺纤维化，化痰平喘及其他对症治疗后患者症状稍好转。4月前患者因“肺间质病变”就诊于协和医院呼吸科门诊，查ANA 1:80，Ro-52抗体强阳性，血沉增快，考虑患者“结缔组织病相关肺间质病变”。后患者继续口服易维适及化痰平喘等药物治疗，仍有间断咳嗽症状，黄痰变为白色粘痰。1月余前患者因“肺间质病变”就诊于我科门诊，查支气管镜提示“气管支气管内未见异常”，肺泡灌洗细胞分类淋巴细胞比例轻度升高，胸部CT提示“双肺间质病变合并感染较前加重，少量支气管扩张”。20余天前患者着凉后出现发热，最高39.6℃，伴咳嗽、咳痰，伴喘憋，予阿奇霉素口服三天后症状好转。现为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者有双手遇冷变白变紫，有光过敏，有口干，无眼干，有多汗，无关节肿痛，无脱发，精神、饮食可，睡眠可，大小便正常，体重5月下降5kg。 既往病史：53年前诊为“雷诺氏病”，未予治疗。50余年前患有结核??腹膜炎，自诉已治愈。高血压病30余年，血压最高185/70mmHg，予多种将药物治疗，目前口服厄贝沙坦片（安博维）降压治疗，血压控制可。2型糖尿病病史30余年，予二甲双胍及阿卡波糖片（拜糖平）控制血糖，血糖控制可。冠心病病史20余年，予单硝酸异山梨酯及美托洛尔控制，近期未发作心绞痛及心梗。20余年前诊为“腔隙性脑梗死”。10余年前诊为“痛风”，予苯溴马隆片?及碳酸氢钠控制。3年余前诊为“阵发性房颤”。5月余前诊为“过敏性鼻炎”，予开瑞坦控制。无肝炎病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，链霉素过敏史，预防接种史按计划进行。 既往用药史： 目前规律口服厄贝沙坦片（安博维）； 规律口服30余年二甲双胍及阿卡波糖片（拜糖平）； 口服单硝酸异山梨酯及美托洛尔20余年； 规律应用苯溴马隆片?及碳酸氢钠10余年； 5月余前开始服用氯雷他定片。 个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无饮酒史。无冶游史，无性病史。 伴发疾病与用药情况： 高血压30余年：目前规律口服厄贝沙坦片（安博维）； 2型糖尿病30余年：规律口服二甲双胍及阿卡波糖片（拜糖平）； 冠心病病20余年：口服单硝酸异山梨酯及美托洛尔； 痛风10余年：规律应用苯溴马隆片及碳酸氢钠； 过敏性鼻炎5月余：服用氯雷他定片。 过敏史：链霉素过敏史 药物不良反应及处置史：不详入院诊断： 肺间质病变待查 结缔组织病相关性肺间质病变 心房颤动(心房纤颤) 支气管扩张症 高血压病（药物控制后正常，极高危） 2型糖尿病 痛风 过敏性鼻炎(变应性鼻炎) 腔隙性脑梗死 出院诊断： 肺间质纤维化 干燥综合征[舍格伦] 心房颤动(心房纤颤) 支气管扩张症 高血压病（药物控制后正常，极高危） 2型糖尿病 痛风 过敏性鼻炎(变应性鼻炎) 腔隙性脑梗死 初始治疗方案分析： 药物治疗： 茶碱（时尔平缓释胶囊） 100mg bid po 04.10-04.17 氨溴索片（沐舒坦） 30mg tid po 04.10-04.17 乙酰半胱氨酸（易维适胶囊） 200mg tid po 04.10-04.17 药师分析： 患者为老年女性，主因“活动后气促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月收住我科，20余年前患者无明显诱因出现活动后气促