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全国综合医院中医药工作示范单位 申 请 表 申报单位名称： （盖章） 申报单位类别：综合医院□ 专科医院□ 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 联 系 电 话： 单位传真： 国 家 中 医 药 管 理 局 一、医院基本情况 医院等级病床使用率%年门诊人次 人，其中中医年门诊人次占 %床位数张，其中中医床位占 %执业医师（助理执业医师）数人，其中中医执业医师占 %年业务收入元，其中医疗收入占 %，药品收入占 %年药品收入万元，其中中草药/民族药饮片收入占 %、中成药/民族成药占 %、西药占 %患者对中医药服务的满意度% 二、中医医疗情况 门诊、病房等诊疗工作中能够开展中医药服务的种类中药饮片 □ 中成药 □ 针灸 □ 推拿 □ 火罐 □ 敷贴 □ 刮痧 □ 其他 中医临床科室床位数张中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例%全院日均中药处方占全部处方比例%中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室处方总数的比例%中医临床科室中药处方合格率%全院平均每个西医临床科室申请中医会诊次数次/月申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例%中医临床科室病床使用率%中医临床科室病房中医药治疗率%中医临床科室甲级病案率%专科（专病）中药制剂数种提供中医药服务的临床科室占全院临床科室的比例%中医专科数个 三、中医科研培训情况 近3年内科研课题情况课题级别数量国家级省部级注：请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等。作为申报表的附件1近3年内科研成果情况成果级别数量国家级省部级注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、获奖名称、等级及第几完成单位，作为申报表的附件2近3年内学术论文情况发表期刊种类数量国家自然科学类核心期刊国内医学类核心期刊注：请详细列出论文名称、刊登期刊时间、刊登时间、第几作者等，作为申报表的附件3培训情况开展全院中医药学术讲座数次/年全院医护人员中医药知识知晓率% 四、中医临床科室人员情况 人员总数平均 年龄正 高副 高中 级初 级院 士博导硕导博士硕士学 士学 科 带 头 人姓名性别年龄学历学位硕、博导师职称专业类别在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况其 他 主 要 人 员姓名性别年龄学历、学位职称专业类别 五、初审意见 县（区、市）级卫生、中医药行政管理部门意见 （盖 章） 年 月 日市（地）级卫生、中医药行政管理部门意见 （盖 章） 年 月 日省级卫生、中医药行政管理部门意见 （盖 章） 年 月 日 《全国综合医院中医药工作示范单位申请表》填表说明 本着实事求是的原则，按照本填表说明，认真、仔细填写申请表所列各项内容，表述准确，内容尽可能简要。 “□”中打“√”。 申请表所填各项数据均为填表当年上一年度数据（中医科研况情需填3年内数据）。 申请表中“中医临床科室”包括中医科、针灸科、推拿科等科室。 申请表中第四项“中医临床科室人员情况”，申报单位所有中医临床科室均需填报。如有多个中医临床科室，申报单位需自行复制该页表格进行填写。