杨岫岩红斑狼疮讲座.pptVIP

红斑狼疮从不治之症到可治之症杨岫岩风湿免疫科中山大学附属第一医院《家庭医生》2004年与健康人一样长寿与健康人一样生活与健康人一样生儿育女与健康人一样享受人生一些临床问题：同样是红斑狼疮，为什么用药不一样？为什么不能给我一个治疗方案？为什么要用激素？要用抗癌药进行化疗？病情缓解以后能不能停激素或停药？停激素或停药的指证是什么？为什么停药以后还要终身看医生？疾病的轻、重、急、缓，病人的体质状况及其对药物的敏感度和耐受性不同等等因此，治疗需要个体化地制定一个诱导治疗的初始方案，并且在随访中根据病人的治疗反应，评估和调整治疗方案以确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善SLE是一个高度异质性疾病SLE的诱导治疗没有最佳方案，也没有对与错之分只要使用了激素、慢作用药、免疫抑制剂，均会有效有些很严重的红斑狼疮：即使只用激素不用免疫抑制剂也多数会获得“有效”的结果也有部分可以达到完全缓解的境地但如果加用免疫抑制剂完全缓解的概率更高，病情更稳定治疗SLE不能只满足于“有效”，而应该在用药安全的前提下，追求“更佳”的疗效不但要追求完全缓解，而且要让疾病缓解后不容易复发。红斑狼疮目标治疗是什么？治疗的目标：完全缓解or疾病低度活动诱导治疗（达标治疗）： 采用最安全、最有效、最便宜的方法，使疾病朝着治疗目标逐渐好转。维持治疗： 用最低剂量的药物（甚至低至“零用药”），让疾病保持在目标状态。危重红斑狼疮需要随时评估、随时调整重症红斑狼疮住院病人也需要短时间内复查各项临床和实验室指标出院初期和门诊初始治疗的病人，第一个月通常需要每1~2周复诊评估一次，以后每月复诊评估一次病情控制在低活动度以后，每3个月复诊评估一次病情缓解后，可以每3~6个月复诊评估一次。为什么要住院、复诊、终身随访？花大价钱买一个治疗红斑狼疮的方子行吗？我很远，为什么不肯给我一个治疗方案？在初始方案实施初期，必须密切注视治疗反应，包括疗效和耐受程度，以调整到最合适该患者的药物组合和剂量（复诊一定要带门诊病历）SLE住院期间，除了诱导治疗外，还有一个重要的目的就是观察病人对药物的敏感性和耐受性，为出院后漫长的门诊治疗打下基础（复诊一定要带住院小结）新接诊红斑狼疮治疗的任务激素：基础用药，但不是全程用药，更不是终身用药。激素主要是起抗炎作用，缓解疾病靠缓解病情药物羟氯喹：SLE的全程用药，只要没有出现副作用CTX：用于重症SLE诱导治疗，病情好转后改用MTX接力MMF：替代CTX用于担心性腺损害的患者MTX：用于轻中度SLE、CTX诱导治疗后续的免疫抑制剂来氟米特：也可用于轻中度SLE、CTX诱导治疗后续的免疫抑制剂CsA与FK506：加强MTX或CTX疗效，对顽固性蛋白尿有预定优势治疗SLE的常用药物：《家庭医生》2004年激素是治疗SLE的基础药物，但激素的作用主要是抗炎，缓解急性期的炎症因此，激素的剂量要根据炎症反应的激烈程度而定炎症反应激烈者，立足于激素为主增殖性病变、纤维化性病变为主者，立足于免疫抑制剂根据这个思路，个体化地确定具体病人的激素剂量激素的个体化用药在SLE的治疗中，激素只是抗炎药，免疫抑制剂才是缓解病情药因此，SLE的诱导治疗不能过分依靠激素，而应该立足于免疫抑制剂静脉注射环磷酰胺（IV-CTX）是治疗重症红斑狼疮的最有效的药物近期副作用（骨髓抑制和感染风险）与治疗强度和剂量密度直接相关远期副作用（性腺毒性和远期致癌）与累积剂量相关，出血性膀胱炎在我国罕见。环磷酰胺的诱导治疗 ——主要用于重症红斑狼疮0.9%NS100+CTX0.8iv-drip，连续2日，2周后复查血象WBC正常，再用激素：泼尼松60mg/d，每2周减5mg/d羟氯喹：200mg，bid治疗初期：输血浆200ml/d，根据血浆白蛋白，尿量确定。6周后病情好转出院治疗方法:如果疾病不太严重，不需要使用IV-CTX的SLE患者，或者IV-CTX诱导治疗之后：国际上的主流观点是口服硫唑嘌呤我们主张注射MTX笔者常用MPH方案：MTX+Prenisone+HCQ许多对SLE临床体会不深的医生则只用激素甲氨蝶呤（MTX）治疗SLE近几年常讲的话题之一风湿科处方最多的10个药物（2008，1~3月份）风湿科处方最多的10个药物（2006）MTX是风湿科应用最广的药物1988年FDA批准其治疗活动期类风湿关节炎从此，MTX迅速被全球风湿科医生接受，并已证明它是一个疗效高、起效快、耐受性好，以及效益／毒性之比令人满意的抗风湿药而今，MTX不但被用于类风湿关节炎，也用于其他风湿性疾病，包括皮肌炎、SLE、血管炎等甲氨蝶呤将是自身免疫性炎症病变一个安全有效的治疗MTX长疗程治疗RA的安全性已经被业界广泛认可。最近Salliot系统分析了88个MTX长期随访的安全性研究显示：在超过12年的随访资料统计中，