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南昌大学抚州医学院附属口腔医院口腔体检表 日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 民族 联系方式手机或电话号码 联系地址 影像检查 1、Cbct【 】2、全景片【 】3、小牙片【 】 额面外科 1、囊肿【 】2、肿瘤诊断及鉴别诊断【 】3、外伤【 】4、多生齿【 】5、阻生埋伏牙定位 牙体牙髓科 1、牙折裂【 】2、异行根管治疗【 】 正畸科 1、骨埋伏牙【 】2、影像测量【 】3、正畸后牙根吸收情况【 】 颞颌关节 1、髁突磨损【 】2、外伤【 】3、肿瘤【 】 种植科 1、测量分析种植部位牙槽骨高【 】2、宽度【 】及骨组织量，上颌窦底及以下下颌神经管位置【 】牙周科 1、健康 【 】 2、出血【 】 3、牙石【 】 4、牙周深度≤3mm 【 】 4～5mm 【 】 ＞6mm 【 】 5、牙齿松动度 Ⅰ【 】 Ⅱ 【 】 Ⅲ 【 】 6、其他的【 】 1、无 龋【 】 2、龋齿【 】 3、已充填无龋【 】 4、已充填有龋【 】 5、因龋失牙【 】 6、因其他原因失牙【 】 7、因龋牙髓治疗【 】 8、楔状缺损【 】 9、因楔状缺损牙髓治疗【 】 10、牙外伤 【 】（是否训练引起 【 】） 11、有修复体治疗 【 】 12、其他的 【 】小结： ◆其他口腔情况 1、轻度牙颌畸形（轻度牙列拥挤或者空隙）【 】 2、中度牙颌畸形（中度牙