内科学课件肺栓塞肺心病16。4.ppt

急性肺血栓栓塞症;名 词 与 定 义;相关概念;肺栓塞和深静脉血栓是具有相同易患因素的静脉血栓栓塞的两种临床表现。在大多数情况下，肺栓塞随着深静脉血栓的发生而发生。 在发生近端深静脉血栓的患者中，肺扫描显示约有50％的患者伴有临床无症状的肺栓塞。 在70％的肺栓塞患者中，若采用较敏感的诊察手段，可在下肢发现深静脉血栓。;肺血栓栓塞症;临 床 分 型; 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 － － + 低危 (1%) － － － 早期出院或院外治疗?; 新指南急性肺栓塞危险分层的主要指标 ?临床特征 休克?????????????????? 低血压a 右心室功能不全???? 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大?????????????????? BNP或NT-proBNP升高?????????????????? 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物???? 心脏肌钙蛋白T或I阳性? a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。; 临床可能性评估;;危 险 因 素;病 理 与 病 理 生 理; 病 理 与 病 理 生 理;病 理 与 病 理 生 理;病 理 与 病 理 生 理;病 理 与 病 理 生 理;病 理 与 病 理 生 理;影响临床过程与结果;临床征象与诊断;临床征象与诊断;临床征象与诊断;血 气 分 析;心 电 图;胸部X线平片;胸 部 X 线 平 片;超 声 心 动 图;超声心动图;血浆D一二聚体（D-dimer）;国内指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为其定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。 新指南分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法的地位作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。 ;高度敏感的检测方法，如快速ELISA（VidasDD），结合临床评分中、低度可能，可以安全地排除急性肺栓塞。 中度敏感的检测方法，如乳胶凝集法（Tinaquant）、全血红细胞凝集法（SimpliRED），结合临床评分低度可能，也可以安全排除急性肺栓塞。 指南还指出D二聚体定量不应用于临床评分为高度可能的病人，因为D二聚体检测在此类病人的阴性预测值（NPV）较低。 ;深静脉血栓的辅助检查; 深静脉血栓形成（DVT）相关检查;深静脉血栓形成（DVT）相关检查;螺旋CT造影; First Hospital of Wenzhou Medical College; First Hospital of Wenzhou Medical College; CT肺动脉造影（CTPA） ;核素肺通气/灌注扫描; First Hospital of Wenzhou Medical College;核素肺通气/灌注显像;磁共振成像（MRI）;肺 动 脉 造 影;诊 断 方 案;可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉CTPA检查 否 是 超声心动图 右心负荷 CTPA检查 不增加 增加 阳性 阴性