外科学课件急腹症病例素材.1.doc

男性，33岁，转移性右下腹疼痛8小时。　　患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。　　既往体健。　　查体：T 39℃。P 98次／分，R 20次／分，BP 110／70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。　　腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109／L，中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。　　分析步骤：　　1.初步诊断及诊断依据　　初步诊断：　　急性化脓性阑尾炎　　局限性腹膜炎　　诊断依据：　　（1）中年男性，急性病程。　　（2）上腹部阵发性隐痛8小时，伴恶心、呕吐，2小时前转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便，里急后重。　　（3）既往体??。　　（4）查体T 39℃，右下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱。　　（5）辅助检查腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109／L，中性粒细胞90%。　　2.鉴别诊断　　（1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣，X线透视未见膈下游离气体。　　（2）右侧输尿管结石：多为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。　　（3）急性胃肠炎：常有腹痛，伴有恶心、呕吐，腹泻，发热，但一般无转移性右下腹痛，无压痛，反跳痛，腹腔穿刺无脓性液体。　　（4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面，但患者有排便，肠鸣音减弱，考虑可基本除外。　　3.进一步检查　　（1）尿、便常规。　　（2）腹部B超。　　（3）X线平片。　　（4）腹部CT。　　4.治疗方案　　（1）应用抗感染药物，做好术前准备；　　（2）手术治疗，行阑尾切除术。 　病例摘要：　　男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。　　患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。　　查体：T 38℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。　　辅助检查：Hb 120g／L WBC 13×109／L K+4.0mmol／L Na+135mmol／L Cl-105mmol／L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。　　分析步骤；　　1.初步诊断及诊断依据　　初步诊断:消化性溃疡穿孔　　急性弥漫性腹膜炎　　诊断依据：　　（1）中年男性，慢性病程，急性加重。　　（2）反复上腹痛5年，突发上腹刀割样剧痛3小时，迅速波及全腹。　　（3）既往无殊。　　（4）查体：T 38℃，急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。　　（5）辅助检查：立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。　　2.鉴别诊断　　（1）急性胰腺炎：发病较突然，但不如溃疡穿孔急剧，一般不会迅速波及全腹，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。　　（2）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。　　（3）急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。　　3.进一步检查　　（1）必要时诊断性腹腔穿刺。　　（2）腹部B超。　　4.治疗原则　　（1）禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。　　（2）维持水、电解质、酸碱平衡，静脉应用抑酸药。　　（3）作好术前准备，如保守治疗6-8小时无好转甚或加重，则选择手术治疗。 　女性，55岁，腹痛、腹胀、停止排便、排气2天。　　患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样。以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约1000～2000ml，尿量每日约500ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常，3年前曾作阑尾切除术。　　查体：T 37℃，P 100次／分，R 20次／分，BP 130／80mmHg。急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。　　肛门指诊：肠内空虚，未触及明确肿物