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第十章 分娩期并发症妇女的护理 目的要求： 熟练掌握：1、胎膜早破的概念、临床表现、护理措施 2、产后出血的概念、病因、临床表现、治疗要点、护理措施 掌握：胎膜早破的治疗要点 第一节 胎膜早破 ★★胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）——是指在临产前胎膜自然破裂。 【分类】 足月胎膜破裂：妊娠满37w 足月前胎膜破裂：妊娠不满37w 【结果】导致早产及围生儿死亡率增加，可使孕产妇宫内感染率和产褥感染率增加 【病因】 营养因素 下生殖道感染 胎盆不称、胎位异常 羊膜腔内压力升高：多胎、羊水过多 宫颈内口松弛 细胞因子破坏羊膜组织 机械性刺激：创伤、妊娠后期性交 ★★【临床表现】 症状：有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。腹压增加时，羊水即流出 体征：肛诊检查触不到羊膜囊，上推胎儿先露部可见到流液量增多 ★【处理原则】预防感染和脐带脱垂 1、孕周≥37w：适时终止妊娠 2、孕周≤37w：尽力保胎+防止感染 【护理评估】 病史：了解胎膜早破的时间及原因，妊娠周数 身心状况 诊断检查 ★1）阴道液酸碱度检查：pH≥7.0 2）阴道窥器检查 3）阴道液涂片检查 4）羊膜镜检查 【可能的护理诊断】 有感染的危险 有胎儿受伤的危险 ★★【护理措施】 脐带脱垂的预防与护理 绝对卧床，左侧卧位，抬高臀部 监测胎心音 如脐带脱垂，应结束分娩 密切观察胎儿情况 观察胎心率、胎动、羊水 ＜35孕周，静滴地塞米松促胎肺成熟 孕龄＜37周，已临产，或孕龄达37周，结束分娩 预防感染 健康教育 妊娠后期禁止性交 避免负重及碰撞 卧床休息 第二节 产后出血 ★★产后出血（postpartum hemorrhage）——胎儿娩出后24h内出血量超过500ml 【概述】 在我国居产妇死亡原因的首位 预后随失血量、失血速度及孕产妇的体质不同而异 席汉综合征：脑垂体缺血坏死 ★4、晚期产后出血：分娩24h后于产褥期内发生子宫大量出血，多为产后1~2w内发生 ★★【病因】 ★1、子宫收缩乏力：最主要的原因。 1）全身因素：①产程时间过长或难产； ②过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂； ③合并有急慢性疾病 2）局部因素：①子宫肌壁损伤 ②子宫过度膨胀 ③子宫肌水肿 ④子宫肌瘤或子宫畸形 ⑤胎盘卒中、前置胎盘 2、胎盘因素：胎盘滞留、胎盘粘连或植入、胎盘部分残留 3、软产道裂伤：急产、宫缩过强、软产道未经充分的扩张、胎儿过大、保护会阴不当、未做会阴侧切或因会阴侧切切口过小、软产道组织弹性差→血肿→大量出血 4、凝血机能障碍：难以控制的大出血 1）妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症、白血病、再障、重症肝炎 2）妊娠并发症导致凝血功能障碍：妊高症、胎盘早剥、羊水栓塞→DIC ★★【临床表现】 阴道流血量过多→休克、贫血、感染 宫缩乏力性出血：子宫软、轮廓不清 凝血功能障碍出血：不凝、宫缩较好，轮廓较清晰 ★★【处理原则】止血、扩容、纠正休克、防止感染 宫缩乏力性出血：加强宫缩 软产道损伤所致出血：修补、缝合 胎盘因素、凝血功能障碍所致出血：对因处理，控制出血 【护理评估】 病史 身心情况 诊断检查 评估产后出血量：称重法 测量VS、CVP 实验室检查：血常规，出、凝血时间 【可能的护理诊断及合作性问题】 ★1、潜在并发症：出血性休克——最严重的并发症 2、有感染的危险 ★★【护理措施】 预防产后出血 1）妊娠期：①定期接受产前检查 ②高危妊娠者应提前入院 2）分娩期：①第一产程：密切观察产程进展，防止产程延长 ②第二产程：正确使用腹压；会阴侧切；胎肩娩出后立即肌注或静脉滴注催产素③第三产程：不可过早牵拉脐带或按摩；协助胎盘娩出 3）产后期：①监护产后2h ②及时排空膀胱 ③早期哺乳 ④高危产妇，注意保持静脉通道，充分做好输血和急救的准备 2、针对原因止血，纠正失血性休克，控制感染 1）子宫收缩乏力所致大出血： ①按摩子宫 ②应用缩宫剂：催产素、麦角新碱 ③填塞宫腔 ④结扎盆腔血管 2）软产道撕裂伤所致大出血：缝合 3）胎盘因素所致大出血：剥离胎盘 4）凝血功能所致大出血：输新鲜血或成分血，抗凝与抗纤溶治疗 3、心理护理与健康教育 第三节 子宫破裂 子宫破裂（rupture of uterus）——子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生的破裂 【分类】 按时间分：妊娠期破裂、分娩期破裂 按部位分：子宫体部破裂、子宫下段破裂 按程度分：完全性破裂、不完全性破裂 【病因】 梗阻性难产 子宫瘢痕 宫缩剂使用不当 手术创伤 【临床表现】 ★★1、先兆子宫破裂：病理性缩复环、下腹部压痛、胎心音改变、血尿 子宫破裂；突发性撕裂样腹部剧痛 第四节 羊