育龄妇女叶酸发放及随访登记表.docVIP

附表4 育龄妇女叶酸发放及随访登记表 姓名 年龄 家庭住址 省 县 乡 村 是否结婚：① 否 ② 是 （结婚时间： 年 月 日） 既往妊娠生育史： ① 死胎 例 ② 自然流产 例 ③ 出生缺陷儿 例 （出生缺陷名： ） 是否怀孕：① 否 （计划怀孕时间： 年 月） ② 是 （末次月经时间： 年 月 日） 是否签订知情同意书 ① 是 ② 否 育龄妇女叶酸发放及随访登记卡 叶酸发放登记随访登记发放 时间是否 怀孕孕周 （周）领取人 签字随访 时间是否 服完随访者第1-3瓶第4-6瓶第7瓶第8瓶 随访婴儿结局 本次分娩时间： 年 月 日 随访时间： 年 月 日 婴儿情况：性别： ① 男 ② 女 是否有出生缺陷：① 有（名称： ） ② 无 随访者 单位 填表说明 1．待孕妇女叶酸发放及随访登记卡，用于记录本村待孕妇女服用叶酸的情况。 2．每例待孕妇女填写1张卡片，由发放医师填写。每一例待孕妇女发放第1瓶叶酸时登记待孕妇女的基本情况。 3．医师将发放和随访情况填写在卡片内,待孕妇女怀孕时间延后，应继续发放及随访，直至该待孕妇女怀孕的头3个月结束，并作登记。 4．该妇女分娩后，村医应利用产后访视，将婴儿的随访结果填写完整，并将此卡上报乡级妇幼卫生专干。 5．每季度根据将已分娩的产妇的卡片上报乡级妇幼卫生专干。 6．“孕周”填整周，“是否怀孕”填“否”或“是”， “是否服完”填“否”或“是”。 附表5 年 季度 育龄妇女服用叶酸统计表 发放单位名称 　　　　　　　　　　　发放员： 姓名年龄预计怀孕时间是否签定 知情同意书领取瓶数随访情况怀孕时间孕前3个月～孕早期共服用叶酸多少瓶（天）注：此表由医疗保健机构留存