ICU护理常规教程.doc

-  PAGE 52 - ICU护理常规 监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。 所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。 严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。 保持尿管及各种引流管通畅，防止托管现象发生，并预防交叉感染。 按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”、“四无”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分（GCS评分、镇静评分、Breden评分）预防压疮及肺部感染的发生。 严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。 有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气，IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。 危重伤病员一般监测常规 一、体温检测 （一）、体表温度监测 可采用腋下、腹股沟等部位的水银体温表间断测试或经监测仪器的温度传感器连续监测。 （二）、深度温度监测 可通过体温表经口腔或肛门测试，常间断进行；也可通过心电监护仪体温探头经温度传感装置进行食管或肛温连续测定。 （三）、血温监测 常通过Swan-Ganz导管法和PiCCO法测定血液温度。 二、呼吸监测 （一）、严密观察呼吸频率﹑节律﹑深度和呼吸型态。同时 （二）、常规间断监测脉搏氧饱和度（SpO2）。 （三）、接呼吸机，常规监测气道压﹑潮气量和每分钟通气量。 （四）、根据病情决定动脉血气监测次数。 三、循环监测 在ICU中危重患者的血压与脉压的监测是常规监测。血压监测的间隔时间可根据病情需要，尽量减少监测的次数，以免引起袖带挤压伤。动脉穿刺直接测压，可经桡动脉等部位穿刺置管后，连接测压装置或监护仪进行血压监测。其监测结果既连续又准确，对判断病情﹑指导治疗很有价值。桡动脉穿刺前，宜做Allen试验（方法为压桡动脉﹑举手﹑反复握拳﹑放手﹑伸开手掌，6S内手掌颜色恢复说明尺动脉通畅，掌侧浅血管弓完整，此时桡动脉置管发生手掌缺血性损害几率小） 四、心电监测 心电监测是ICU的常规监测项目 （一）、当患者进入ICU时，接通主机电源，有中央控制台的ICU则可依次输入患者的姓名﹑性别﹑年龄﹑民族﹑血型﹑身高﹑体重﹑诊断﹑工作单位及联系电话等资料，并校正日期，调整荧屏量度及对比度，调整合适的脉冲﹑报警的音量等。 （二）、按导联线的标示或颜色连接患者身上的电极，红﹑黄﹑绿﹑黑和白色导联线分别连接右肩﹑左肩﹑左下肢﹑右下肢和剑突下部位的电极片。开胸手术病人可将电极贴在躯干侧面和背部。 （三）、选择合适的导联：监测心率选择肢体导联，观察ST-T改变宜选择胸导联。要选择波型较典型的导联，以免将高大的P波或T波误认为是两次心律，所显示的心率可能是实际心率的2倍。 (四)、一般可将心率报警限设置在60~100/min，可及时发现心动过缓或过速，必要时因人而异。 （五）、心律失常报警可分为三级：1、威胁生命的报警，监护仪发出连续的﹑一高一低的双音。2、严重心律失常报警，监护仪发出持续的高频声。3、劝告型报警：监护仪发出有间断的二次短促的低音。停搏﹑室性心动过速和加速性室性自主节律威胁生命的心律失常，只要打开主机电源，报警即处于激活状态。其他心律失常报警贮存功能需临时设置，遇到安装人工心脏起搏器的患者，尚需激活下列功能键，如起搏心律未感知﹑未发现﹑未捕捉及起搏心律。 （六）、心律失常的准确判断还要做完整的十二导心电图。 （七）、注意心电信号被干扰，如电凝器和起搏器等。 多器官功能障碍综合征护理常规 一、加强病情观察 （一）、体温：MODS多伴有各种感染，一般情况下血温、肛温、皮温各相差0.5~1℃，当严重感染合并脓毒血症休克时，血温可高于40℃以上，而皮温可低于35℃以下，提示病情十分危重，常是危急或临终的表现。 脉搏：了解脉搏快慢，强弱，规则与否和血管充盈度及弹性，以判断血容量，心脏和血管功能状态，注意交替脉，短绌脉，奇脉等表现，尤其重视细数和缓慢脉象，以及早发现心血管衰竭 （二）、呼吸：注意快慢，深浅，规则与否等，观察是否伴有发绀，哮鸣音，三凹征，强迫体位及胸腹式呼吸变化等，观察是否有深大呼吸，潮式呼吸，反常呼吸，点头呼吸等垂危呼吸征象 （三）、血压：在MODS时不但应该了解收缩压，还要注意舒张压和脉压，其反应血液的微血管冲击力，测量血压时要注意听声音的强弱 （四）、意识：在MODS时，大脑受损可出现嗜睡，蒙胧，谵妄，昏迷等，应注意观察瞳孔大小，对光和睫毛反射 （五）、心电监护