呼伦贝尔市科技特派员创业示范基 地申报表.docVIP

呼伦贝尔市科技特派员创业示范基 地 申 报 表 基地名称： 申报单位： （盖章） 主管部门： （盖章） 填表日期：二○一 年 月 日 呼伦贝尔市科技特派员工作领导小组办公室印制  一、申报单位基本情况 单位名称通讯地址邮政编码法人代表性别出生 年月学历职称联系电话手机电子邮件科技特派员性别出生 年月学历职称派出单位服务 单位联系电话 二、科技特派员示范基地情况 基地名称（名称应体现出地域和产业特色，例如xx旗（市）区蔬菜高效安全生产基地）基地建 立时间基地 负责人联系电话基地职工人数（人）技术员人数（人）带动农户（人）基地面积（亩）主要产品产值 （万元）基地总资产（万元）固定资产 （万元）上年度利税（万元）科技特派员 创业（服务）类型o1.法人科技特派员 o2.合作开发 o3.技术引进 o4.技术服务o5.技术咨询 o6.技术培训 o7.技术入股 o8.技术承包 o9.其它基地产业领域o1.种植业 o2.设施农业 o3.林果业 o4.养殖业o5.加工业 o6.其它基地建设情况科技特派员参与基地建设情况、规模特色、科技示范效应、推广应用前景、经济社会效益等方面情况，及三到五年内发展计划。（可另附页）  三、推荐及认定意见 申报单位意见： （盖章） 年 月 日 旗市区科技特派员工作领导小组办公室意见： (盖章） 年 月 日 呼伦贝尔市科技特派员工作领导小组办公室意见： (盖章） 年 月 日 注：要求填报申报表一式三份，并附相关附件（见呼伦贝尔市科技特派员创业示范基地认定办法）。