《中国痤疮治疗指南》说课.ppt

《中国痤疮治疗指南》 ? （草稿） ? ? ? 中国医师协会皮肤科医师分会 ;《中国痤疮治疗指南》专家组 ? ? 郑志忠 朱学骏 曾凡钦 李恒进 郝飞 朱文元 何黎 郑敏 赖维 张建中 刘健航 项蕾红 吴艳 ;【制定治疗指南的必要性】 【前言】 ;【病理生理学因素】 皮脂分泌过多（雄激素的影响） 毛囊皮脂腺导管的堵塞 细菌感染（痤疮丙酸杆菌） 炎症和免疫反应 ;【痤疮的分级】 痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。 根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度、四级。;痤疮分级方法（分级中强调皮损的性质，不考虑皮损的数量） ;分级对治疗很重要。同时分级也比较困难和具有主观性，特别是采用不同的皮损的数目进行严重性评价的时候。最简单的分级方法是根据主要损害的类型，而不考虑损害的数目。 ;痤疮的国际改良分类法（根据皮损数目）;痤疮的局部治疗 ;局部清洗;局部维甲酸的使用;局部维甲酸的使用;过氧化苯甲酰的局部使用 ;过氧化苯甲酰的局部使用 ;痤疮的抗生素治疗 ;痤疮的外用抗生素治疗 ;口服抗生素的作用机理 ;痤疮的抗生素治疗 ;痤疮杆菌对抗生素的耐药 ;口服抗生素的剂量;口服抗生素的剂量;痤疮杆菌对抗生素的耐药 ;治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等），罕见的有狼疮样综合征。 对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。 大环类酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用，联合其他系统药物治疗时要注意。 出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药并对症治疗。 将米诺环素每日剂量分次口服，或使用缓释剂每晚１次服用，可部分减轻不良反应。 四环素类药物不宜用于孕妇和１６岁以下的儿童。 红霉素能用于12岁以下的儿童和孕妇，磺胺甲基异恶唑选择性地用于某些病例。 ;痤疮的系统维甲酸治疗 ;口服异维A酸是严重痤疮的标准治疗方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。 异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理因素，治疗效果显著。 但考虑到它的副作用，异维A酸尽量不作为轻型痤疮的首选治疗。;口服异维A酸的指征;在全程治疗中使用的剂量很重要。为了减少副作用，剂量不超过0.5mg/kg/d。 疗程决定于病人的体重和每日所用的剂量。最小累积靶剂量是以60mg/kg为目标，但是如果在累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时，可以增加到75mg/kg。 然而，即使一度痤疮完全清除过，在尚未达到60mg/kg阈值时就停止使用，则永久性治愈的几率会显著降低。 ;所谓的冲击治疗，就是在每个月的起始七天，每天用0.5mg/kg，这种用法除了致畸外，通常没有副作用。 应用于完成全疗程后仍然复发者，在慢性、病程迁延和耐药的痤疮患者中有较好的疗效。 ;维甲酸系统使用前，病人的辅导咨询是很关键的。向患者说明药物的副作用，如致畸胎。 常用剂量：0.25-0.5mg/kg/d，累计剂量60-75mg/kg； 复发是常见的，使用异维A酸疗法后必须局部应用维甲酸维持治疗。;维A酸能引起很多副作用，最严重的是致畸胎作用。患者在治疗前一个月应严格避孕，直至治疗结束后3个月内妊娠试验阴性。如果在治疗中怀孕的话，必须进行流产。 少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史的患者用药要谨慎。一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状，应马上停药。 异维A酸的其他副作用，主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的痤疮加重。5%的病例会有光敏感，关节肌肉疼痛，在夜间行驶时发生严重夜盲，重度脱发，肝酯如甘油三酯可能升高。治疗开始前进行肝酯和总胆固醇检查，并在治疗一个月后复查。如果均正常，就不需要进一步的血液学检查。 长期大剂量应用可能引起骨骺畸形，如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。 异维A酸不要和四环素类同时应用，也不要同时系统应用皮质激素。因为它们同时应用可能诱发颅内压升高所致的头痛。 ;痤疮的激素治疗 ;女性重度痤疮患者，如果伴有雄激素水平过高﹑雄激素活动旺盛的表现（皮脂溢出﹑痤疮﹑多毛﹑雄激素源性脱发：缩写为SAHA）或存在多囊卵巢综合征（PCO），应及早用雌孕激素治疗。 对于迟发型痤疮、月经期前显著加重的女性患者也可以考虑联合使用避孕药。 美国FDA批准避孕药用于治疗15岁以上女性痤疮。;①通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多，同时刺激肝脏的性激素结合球蛋白合成（SHBG），降低血清中活性雄激素的浓度，起到抗皮脂分泌作用。 ②雌激素可以增加SHBG的量，减少游离睾酮的量。 ③雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合成的作用。;①为5a还原酶的抑制剂，它可以通过负反馈抑制作用，使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。 ②可以抑制皮脂腺细胞和角质形成